Р Е Ш Е Н И Е   № 77

 

Гр. Сливен, 19.06.2009 г.

 

 

В  И М Е Т О  Н А  Н А Р О Д А

 

 

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД СЛИВЕН, в публично заседание на двадесет и втори май  две хиляди и девета  година в състав:

 

Административен съдия: В.П.

 

при участието на прокурора ………………….. и при секретаря В.К., като разгледа докладваното от съдия В. ПЪВАНОВ административно дело № 166 по описа на Административен съд гр. Сливен за 2008 година, за да се произнесе съобрази следното:

 

 

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК, във вр. с чл. 244 от НРД 2006 г.

Образувано е по жалба от "Областен диспансер кожно-венерически заболявания със стационар - Сливен" ЕООД представлявано от  управителя д-р Димка Колева Данчева  срещу заповед № РД-09- 469 от 11.06.2008г. на Директора на РЗОК- гр.Сливен, с която на дружеството е наложена санкция по чл. 238, ал.4, т.4, б."б" от НРД 2006г. - неустойка в размер на 3 240лв,, за извършени нарушения по договор №200344/01.04.2007г. и договор 200344/01.03.2008г, представляващи несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ по КП №246, КП №249 и КП №250 по общо 18 ИЗ.

В жалбата се твърди, че  атакуваната заповед е  незаконосъобразна , тъй като  не са допуснати нарушения на  договорената по вид и обем и оказана медицинска помощ. Заповедта била издадена въз основа на неверни констатации по медицински протокол № РД-13-05-27 от 26.03.2008 год.  Излагат се конкретни съображения за липса на допуснати нарушения за всяка от осемнадесетте  броя клинични случаи, предмет на проверката, упоменати в описания по – горе протокол. Претендират се направените от оспорващия по делото разноски.

В с.з. оспорващият лично и чрез упълномощен процесуален представител, поддържа жалбата на посочените основания, като моли обжалваната заповед да бъде отменена.

В с.з. административният орган РЗОК гр. Сливен, чрез представител по пълномощие, оспорва жалбата. Твърди, че Заповедта е издадена съобразно изискванията на закона,  и  че описаните в медицинския протокол и  атакуваната Заповед нарушения са действително извършени. Претендира се  юрисконсултско възнаграждение.

Въз основа на събраните доказателства, съдът прие за установено следното от фактическа страна:

На 01.04.2007 г. и на  01.03.2008 год. между "Областен диспансер кожно-венерически заболявания със стационар - Сливен" ЕООД и РЗОК - гр. Сливен са били  сключени Индивидуални договори с № 200344, съответно за 2007 и 2008 година.  Със Заповед № РД – 09 – 130/18.03.2008 г. на Директора на РЗОК - гр. Сливен, на основание чл. 72 ал. ал. 1 и 2 от ЗЗО и чл. 222 от НРД 2006 г. било наредено извършване на тематична съвместна медицинска и финансова проверка  на лечебното заведение  С цитираната заповед са указани задачите на проверката, а именно: да бъде проверено изпълнението на КП № 245, 246, 247, 248, 249 и 250 за периода м. 12.2007 год. , м.1.2008 год. и м. 2.2008 година. След извършване   на проверката  по поставеното задание е съставен медицински протокол с  № РД – 13 – 05 – 27/26.03.2008 год. При проверката били констатирани, респ. описани в медицинския протокол следните нарушения:

- по  КП № 246 „Тежкопротичащи бактериални инфекции на кожата”  при случаи  с ИЗ с №№ 461/07 г., 458/07 г., 453/07 г., 24/08 г., 474/07 г., 22/08 г., 27/08 г., 52/08 г.  и 40/08 г. липсват  микроскопско изследване на проба от кожа и друга покривна тъкан - бактериална намазка с код 91.61; микроскопско изследване на проба от кожа и друга покривна тъкан- култура скод91.62,  а  при случаи  с ИЗ №№ 465/07 г., 443/07 г., 23/08 г., 69/08 г.,  и 43/08 г. липсват  микроскопско изследване на проба от кожа и друга
покривна тъкан - бактериална намазка с код  91.61; микроскопско
изследване на проба от кожа и друга покривна тъкан - култура и чув-­
ствителност с код 91.63

 Прието е, че  при описаните по- горе   общо  14  ИЗ не е извършено микроскопско изследване на проба от кожа и друга покривна тъкан- намазка, култура и чувствителност от обривните единици характерни за съответното заболяване /еризипел и херпес зостер/, а микробио­логично изследване на гърлен секрет,урина, с което не е спазено изискването за завършена КП - липсват основни диагностични процеду­ри с кодове 91.61  и  91.62 /91.63

  - по  КП № 249 „Лечение на кожни прояви при съединително - тьканни заболявания и васкулити ,,

  При извършената проверка на отчетени общо  5  случая  от  лечебното заведение е прието за установено, че  при пациент с ИЗ  53.08 г.   фишовете от лабораторните изследвания за ПКК и урина не са  приложени в ИЗ  и  липсват контролни изследвания на патологични показатели-СУЕ,  кръвна захар

  - по  КП №250 „Лечение на сифилис при бременни жени и при малигнени Форми с кристален пеницилин"

При извършване на проверка по отчетените 3 случая   с ИЗ №№  48/08 г., 68/08 г. и 63/08 год.   е прието за установено, че е налице нарушение, изразяващо се в  неприлагане  на фишовете от лабораторните изследвания за СУЕ и урина,  липсват изследвания на параклиника-хематологични показатели и липсва контролно изследване на серологичните реакции , доказващо намаляване на тигъра им /медицински критерий за дехоспитализация/.

С медицинския протокол са дадени задължителни предписания.

Във връзка с медицинския протокол и подадено в срок срещу него възражение и на основание чл. 75 от Закона за здравното осигуряване, Арбитражна комисия за разрешаване на медицински спорове за гр. Сливен разгледала преписката и се произнесла с Арбитражно решение № 05/09.05.2008 г., с което, невъзприемайки становището на оспорващия – проверяваното лечебно заведение  е потвърдила напълно констатациите на контролните органи на РЗОК - гр. Сливен.

Въз основа на постановеното Арбитражно решение  и на основание чл. 76 от ЗЗО, във вр. с чл. 232, 243 и 252 от НРД 2006 г., Директорът на РЗОК - гр. Сливен издал Заповед № РД – 09 – 469/11.06.2008 г., с която за несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ, изразяващо се в отчитане на незавършена КП, изразяващо се в неспазване изискванията на КП № 246 за извършване на необходимият брой диагностични процедури при 14 бр. ИЗ, подробно изброени в мед.протокол и арбитражно  решение, неспазване на диагностично-лечебният алгоритъм по КП № 249 при ИЗ № 53/06.02.2008г., изразяващо се в неизвършване на изискуеми контролни изследвания и неприлагане на фишовете от лабораторни изследвания в ИЗ  и неспазване на диагностично-лечебният алгоритъм и медицинските критерии за дехоспитализация по КП № 250 при Збр. ИЗ /№ № 48, 68, 63/, изразяващо се в неизвършване на изискуеми параклинични изследвания и контролни изследвания, неприлагане на фишовете от лабораторни изследвания в ИЗ   е наложена  санкция по чл. 238, ал.4, т,4, буква "б" от НРД 2006 г. - финансова неустойка в размер на З 240 лева, представляваща произведение от базисната санкция и броя извършени нарушения - 18 бр.ИЗ.

Заповедта била връчена на жалбоподателя с писмо с обратна разписка на 16.06.2008 г. Жалбата срещу тази заповед е подадена до настоящия съд, чрез РЗОК - гр. Сливен, на 30.06.2008 г.

Горната фактическа обстановка, съдът прие за установена въз основа на всички събрани в хода на съдебното дирене годни, относими и допустими доказателствени средства.

Съдът, след като обсъди доводите на страните и като обсъди поотделно и в тяхната съвкупност всички събрани по делото доказателства, включително заключението на съдебно – медицинската експертиза, депозирано пред настоящата инстанция, направи следните изводи от правно естество:  

Жалбата е подадена  от  заинтересовано лице, при наличие на правен интерес, в рамките на законовия 14 – дневен срок и срещу административен акт, който подлежи на съдебен контрол, поради което е допустимо. Разгледана по същество, жалбата  е  и  частично основателна. 

След като е сезиран с оспорване, при служебния и цялостен съдебен контрол върху законосъобразността на обжалвания административен акт, съгласно нормата на чл. 168 ал. 1 от АПК, съдът провери най – напред неговата валидност. Това се налага поради служебното начало в административния процес, съгласно принципа за това, възведен в нормата на чл. 9 от АПК.

Оспореният административен акт е издаден от компетентен административен орган в кръга на неговите правомощия, въз основа на нормативно установени, предшестващи издаването му действия, в съответната писмена форма и съдържа необходимите реквизити, което го прави процесуално законосъобразен.  Обжалваната заповед е издадена от Директора на РЗОК гр. Сливен, действащ при спазване на териториалните предели на правомощията си и в рамките на предоставената му от закона материална компетентност. При издаването на процесната заповед не са допуснати и съществени нарушения на административно производствените правила. Същата е резултат от предшестващи я, нормативно установени действия и процедури. Административното производство е започнало по Заповед на Директора на РЗОК - гр. Сливен за извършване на медицинска проверка с определени предмет, задачи, времеви обхват, обект и изпълнител, връчена по надлежния ред на жалбоподателя. Констатациите от извършената проверка са оформени от лекаря – контрольор в медицински протокол, екземпляр от който е връчен на оспорващото лечебно заведение, с което е спазена процедурата по чл. 74 ал. 3 от ЗЗО. Възползвайки се от нормативно предоставената му възможност, провереното здравно заведение е подало  възражение срещу така направените констатации в срока и по реда на чл. 74 ал. 4 от ЗЗО и чл. 242 от НРД 2006 г. При спазване изискванията на чл. 75 от ЗЗО и чл. 242 от НРД 2006 г., Директорът на РЗОК - гр. Сливен  е изпратил  възражението до Арбитражна комисия за разрешаване на медицински спорове за гр. Сливен, като последната се  е произнесла с решение, взето при единодушие на всички членове, с което се потвърждават изцяло констатациите на лекаря – контрольор. В резултат на така проведените процедури, на основание чл. 76 ал. 1 от ЗЗО, във вр. с чл. 252 от НРД 2006 г. Директорът на РЗОК гр. Сливен е издал обжалваната заповед.

При цялостната преценка на събрания по делото доказателствен материал, настоящият съдебен състав намира, че оплакванията на оспорващия за незаконосъобразност на обжалвания акт, като постановен в противоречие с материалния закон  са частично основателни по следните съображения:

В настоящото производство обект на съдебен контрол, съгласно нормата на чл. 76 ал. 2 от ЗЗО е наложената с обжалваната заповед санкция, мотивирана с констатациите в медицинския протокол, потвърдени от Арбитражното решение. Фактическо основание за издаване на оспорения административен акт са констатирани от лекаря – контрольор нарушения, формулирани от административния орган като несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ по три клинични пътеки. В жалбата се твърди, че визираните нарушения не са извършени, което водело и до незаконосъобразност на наложената санкция. За установяване на твърденията си оспорващият ангажира писмени доказателствени средства, изслушана е и приета по делото, без да е оспорена от страните в предвидения от закона ред и съдебно – медицинска експертиза. Наличието на констатираните от лекаря – контрольор и потвърдени от Арбитражната комисия нарушения  по 14  ИЗ по КП № 246   е изцяло опровергано   от изслушаната съдебно – медицинска експертиза в настоящото производство.   При липсата на специални знания у съдебния състав и при липсата на оспорване на заключението на експерта от страна на участващите  в производството,  следва да се приеме за безспорно установено , че  изследванията с код 91.61, 91.62 и 91.63   са микробиологични. При 91.61 се изисква гледане под микроскоп на патологичен секрет от кожа, косми, нокти- намазка върху стъкло и оцветен по определен метод - т.н. бактериоскопична диагностика.  При 91.62- се прави посявка на материала върху микробиологична среда и се отчита вида на бактериалния причинител, а при 91.63- се прави и антибиограма на поникналата култура- на кой антибиотик е чувствителен изолирания бактерии.

Кожата, полулигавиците и лигавиците на носа и гърлото са покривни органи, което дава възможност да се включат изследванията в рубрика 91.6 на МКБ 9-КМ., от което следва извод, че в посочените 14 ИЗ-та, предмет на оспорване са извършени необходимите диагностични дейности за доказване на диагнозата А46 - Еризипел и В02.8 - Херпес зостер с други усложнения, посочени в диагностично лечебния алгоритъм на пътеката. Микробиологичното изследване на носогърлен секрет следва да се приеме като  част от необходимите изследвания, особено когато се касае за инфекция на кожа по лице, без нарушение на целостта на кожата и също за доказване на огнище на инфекцията.

При  случая с ИЗ № 53/2008 год.   по  КП по КП № 249  е безспорно установено, че  е извършена  биопсия  на кожа и подкожна тъкан    и  хистологично изследване  с код 91.69 в друго лечебно заведение , с което  оспорващото има сключен съответен договор.  Оригиналния фиш е  представен в счетоводството, като документ за финансово отчитане, а към ИЗ е приложено копие от същия.  Съобразно даденото заключение  извършените дейности  отговарят на  изискванията за допустими вариации в диагностично – лечебния  алгоритъм на пътеката. Следва да се отбележи  и факта, че в изискванията по КП № 249 изрично е описано, че  с код 91.69 за хистология следва  да се отчита като диагностично значим резултата само от лечебно заведение разполагащо с хистопатологична лаборатория, в която работи дерматолог със специализация и сертификат по хистопатология, с продължителност не по-малко от 2 месеца в областта на хистопатологичната диагностика.  При липса на такава в  лечебното заведение – оспорващ правилно  това изследване е извършено в отговаряща на изискванията лаборатория.  Не имало пречка  проверяващите  да извършат справка в счетоводната документация  и да се убедят, че  резултата отговаря на приложеното към ИЗ копие.

Правилно и мотивирано  Директора на РЗОК е приел, базирайки се на изготвения след проверката медицински протокол, че  при трите проверени случая  по КП № 250  не са спазени   изискванията на  тази КП  за диагностично – лечебен алгоритъм и  медицинските критерии за дехоспитализация.  Становището на експерта, което както бе упоменато по – горе съдът няма основание да не кредитира, като дадено компетентно, безпристрастно и неоспорено от страните, е че  и в трите проверявани случая   с  ИЗ №48, 63 и 68 от 2008 год. липсват контролни  изследвания   с намаляване на титъра  на серологичните реакции като медицински критерии за дехоспитализация, което  е абсолютно задължително съобразно  изискванията на   тази КП.   Настоящият съдебен състав споделя изводите на експерта по делото, анализирайки заложените в КП № 250 задължителни изисквания. Факта, че  сроковете на хоспитализация  са кратки и пациентите са престояли в лечебното заведение  през минимално определения по  пътеката  период  не освобождава  изпълнителя на медицинска помощ от задължение да извърши  предписаните от компетентните органи  изследвания и да отчете  установените резултати. Съгласно лечебно – диагностичния алгоритъм на цитираната КП пациентът се дехоспитализира при намаляване титъра на серологичните реакции и/или негативирането им. Довършване на лечебния процес и проследяването му на по – късен етап е част от вменените по КП № 250 задължения  и извършването на  допълнителен контрол  е  част от тях.  диабетната

Гореизложеното мотивира настоящия съдебен състав да приеме, че  няма несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ по КП № 246 при описаните в атакуваната Заповед  14  броя  клинични случаи, тъй като  не се установява да  е налице  неспазване на изискванията на КП за извършване на  необходимия брой диагностични процедури.  По КП № 249 съща са налице данни  за  спазване на  диагностично – лечебния алгоритъм и са извършени  изискуемите  контролни изследвания. Неприлагането в този случай на оригиналния фиш, а на  копие от същия, установяващ спазване на процедурата е обстоятелство, което не следва да води до налагане на санкция. Като е приел обратното, административният орган е постановил заповед в нарушение на материалния закон. В този смисъл наложената санкция за тези общо 15  броя клинични случаи се явява незаконосъобразна, предвид което съдът следва да отмени същата в тази  част – за наложената санкция – финансова неустойка в размер общо на 2 700 /две хиляди и седемстотин/ лева, представляваща произведение от базисната санкция /180,00 лева/ и броя на нарушенията. 

В останалата част относно наложена санкция в размер на 540 лева за неспазване на диагностично-лечебният алгоритъм и медицинските критерии за дехоспитализация по КП № 250 при Збр. ИЗ  с № № 48, 68, 63 от 2008 год., изразяващо се в неизвършване на изискуеми параклинични изследвания и контролни изследвания, неприлагане на фишовете от лабораторни изследвания в ИЗ,  съставляващо нарушение на чл.5, т.1 и 2, чл.10, т.З, чл. 11, чл.19, ал. 1, 2, т.2 от  ИД за  2008г. чл.188, чл.192, ал. 2, т.5 б."б" и „г" от НРД 2006г. и т.201.6 б, т.201.8, т.209.6 от Решение № РД-УС-04-127/27.12.2007 г. на Управителния съвет на НЗОК,   Заповедта следва да се потвърди като правилна и законосъобразна.

С оглед изхода на делото, следва да се уважи претенцията на оспорващия за присъждане на направените по делото разноски за експертиза, съобразно уважената част от оспорването в размер на 541  лева, представляваща направени по  делото  разноски за адвокатска защита, възнаграждение на вещо лице, изготвило експертиза и д.т.

Претенцията за заплащане на юрисконсултско възнаграждение  съдът намира за основателна в размер на 25 лева, съобразен с отхвърлената част от оспорването.

Водим от горното, съдът

 

 

Р Е Ш И :

 

 

ОТМЕНЯ Заповед № РД – 09 – 496/11.06.2008 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса - гр. Сливен, в ЧАСТТА, с която за несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ по Клинична пътека № 246 и КП № 249 на "Областен диспансер кожно-венерически заболявания със стационар - Сливен" ЕООД с ЕФН 1900008711, представлявано от  управителя д-р Димка Колева Данчева на основание чл. 76 от Закона за здравното осигуряване, във вр. с чл. 232, 243 и 252 от НРД 2006 г. и Арбитражно решение № 05/09.05.2008 г.,  е наложена санкция – финансова неустойка в общ размер на 2 700 /две хиляди и седемстотин/ лева за 14 /четиринадесет/ нарушения по КП № 246, и за 1 /едно/ нарушение по КП № 249  като НЕЗАКОНОСЪОБРАЗНА.

ОТХВЪРЛЯ жалбата на "Областен диспансер кожно-венерически заболявания със стационар - Сливен" ЕООД с ЕФН 1900008711, представлявано от  управителя д-р Димка Колева Данчева в останалата  й част относно наложена санкция  - финансова неустойка  в размер на 540 /петстотин и четиридесет/ лева за  неспазване на диагностично-лечебният алгоритъм и медицинските критерии за дехоспитализация по КП № 250 при Збр. ИЗ  с № № 48, 68, 63 от 2008 год., изразяващо се в неизвършване на изискуеми параклинични изследвания и контролни изследвания, неприлагане на фишовете от лабораторни изследвания в ИЗ,  съставляващо нарушение на чл.5, т.1 и 2, чл.10, т.З, чл. 11, чл.19, ал. 1, 2, т.2 от  ИД за  2008г. чл.188, чл.192, ал. 2, т.5 б."б" и „г" от НРД 2006г. и т.201.6 б, т.201.8, т.209.6 от Решение № РД-УС-04-127/27.12.2007 г. на Управителния съвет на НЗОК,   като  НЕОСНОВАТЕЛНА.

ОСЪЖДА  Районна здравноосигурителна каса - гр. Сливен да заплати на "Областен диспансер кожно-венерически заболявания със стационар - Сливен" ЕООД с ЕФН 1900008711, представлявано от  управителя д-р Димка Колева Данчева  направените по делото разноски в размер на 541 /петстотин четиридесет и един/ лева.

ОСЪЖДА "Областен диспансер кожно-венерически заболявания със стационар - Сливен" ЕООД с ЕФН 1900008711, представлявано от  управителя д-р Димка Колева Данчева да заплати на Районна здравноосигурителна каса - гр. Сливен направените по делото разноски в размер на 25  /двадесет и пет/ лева.

Решението може да бъде обжалвано  пред Върховен Административен съд на Р България в 14  дневен срок от съобщаването му на страните.

 

 

 

      Административен съдия: