Р Е Ш Е Н И Е   № 16

 

Гр. Сливен, 16.03.2009 г.

 

 

В  И М Е Т О  Н А  Н А Р О Д А

 

 

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД СЛИВЕН, в публично заседание на седемнадесети февруари две хиляди и девета година в състав:

 

Административен съдия: И.Ж.

 

при участието на прокурора …………………..

и при секретаря Ц.В., като разгледа докладваното от съдия И.Ж. административно дело № 288 по описа на Административен съд гр. Сливен за 2008 година, за да се произнесе съобрази следното:

 

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК, във вр. с чл. 244 от НРД 2006 г.

Образувано е по жалба от Военномедицинска академия – гр. София срещу Заповед № РД – 09 – 1137/30.10.2008 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса - гр. Сливен, с която на основание чл. 76 от Закона за здравното осигуряване, във вр. с чл. 232, 243 и 252 от НРД 2006 г. и Арбитражно решение № 12/26.05.2008 г. на Арбитражна комисия за разрешаване на медицински спорове гр. Сливен, за несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ по Клинична пътека № 26, е наложена санкция по чл. 238 ал. 4 б. “б” от НРД 2006 г. – финансова неустойка в размер на 180,00 /сто и осемдесет/ лева, както и на основание чл. 254 ал. 2 от НРД 2006 г., за несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ по КП № 8, изразяваща се в неспазване на диагностично – лечебния алгоритъм на КП № 8 при 12 бр. ЛИБ, е наложена санкция – финансова неустойка в размер на 2 160,00 /две хиляди сто и шестдесет/ лева, представляваща произведение от базисната санкция и броя на извършените нарушения /12 бр. ЛИБ/.  Жалбоподателят оспорва цитираната заповед в частта й относно 8 бр. ЛИБ от визираните в нея 12 бр. ЛИБ по КП № 8, за които е наложена санкция за неспазване на диагностично – лечебния алгоритъм на клиничната пътека.

В жалбата се релевират оплаквания за незаконосъобразност на наложеното наказание, неправилност на атакуваната заповед в оспорената й част и допуснати при издаването й съществени процесуални нарушения. Излагат се конкретни съображения за липса на допуснати нарушения за ЛИБ № № 388, 443, 444, 458, 458, 503, 520 и 544 по КП № 8, санкционирани в оспорената заповед за неспазване на диагностично – лечебния алгоритъм, изразяващо се в липсата на писмено отразяване в ЛИБ на резултата от проведен тест с Аналогова цифрова скала. Твърди се, че административният орган се е мотивирал с текст от Приложение № 17 към ВРД 2006 г., залегнал в р. ІІ т. 2 от КП № 8 и указващ, че „оценката според Аналоговата цифрова скала се отразява в ИЗ”. Този текст бил изваден от контекста на документацията по клиничната пътека, тъй като така формулираното изискване било във връзка с предходната т. 1 от р. ІІ, където била налице конкретизирана формулировка за приложението на теста с Аналогова цифрова скала. В цитирания текст законодателят, изброявайки четири клинични форми на заболяването „Диабетна полиневропатия”, бил предвидил използването на този тест само при „болезнена диабетна полиневропатия с трудно повлияващи се при амбулаторни условия възбудни сетивни прояви /според Аналоговата цифрова скала над 7/”. Уточнява, че Аналоговата цифрова скала представлявала субективен метод за оценка на болковите усещания и се явявала качествен, а не количествен метод на изследване. Това правело теста приложим само при болезнената диабетна полиневропатия, при която водещ симптом била болката. Твърди, че при осем от визираните в оспорената заповед клинични случаи се касаело не за болезнена диабетна полиневропатия, а за дистална симетрична диабетна полиневропатия с умерено или тежко изразени парези на дисталните мускулни групи. При тези пациенти била налице клинична картина, характеризираща се преимуществено със засягане на моторните влакна на периферните нерви, като при тях липсвал болков синдром като водеща клинична проява, а доминирало засягането на двигателните нерви и отпадналата симптоматика. В тази връзка твърди, че били налице данни за друга клинична форма на заболяването, при която липсвала както клинична необходимост от провеждането на тест с АЦС, така и нормативно изискване за извършването му, съгласно р. ІІ, т. 1 от КП. Излага доводи, че именно поради тези клинични данни, Арбитражната комисия не била стигнала до общо становище, като представителите на БЛС споделяли напълно позицията, че са налице безспорни факти, доказващи наличието на диабетна полиневропатия със засягане на двигателните нерви. Становището на представителите на РЗОК не кореспондирало с обективната истина, защото от проведената електромиография се установявало, че в четири от случаите се касае за умерена степен на засягане на двигателните нерви, а в другите четири случая – за тежка степен на засягане на двигателните нерви. Моли съда да отмени обжалваната заповед в частта и относно осем от цитираните в нея тринадесет броя клинични случаи, а именно: ЛИБ № № 388, 443, 444, 448, 458, 503, 520 и 544 по Клинична пътека № 8. Претендира разноски.

В с.з. оспорващият, чрез пълномощника си адв. Р, поддържа жалбата на посочените основания.

В с.з. административният орган РЗОК гр. Сливен, чрез представител по пълномощие юрисконсулт В., оспорва жалбата. Представя писмени бележки, в които твърди, че оспорената заповед е материално и процесуално законосъобразна. Излага съображения за наличие и на болков компонент в  смесената форма на диабетната полиневропатия, каквато била установена и от вещото лице. Твърди, че водеща при приема на пациентите в лечебното забедение била болката, описана в анамнезата и именно това било основанието да се търси изискваното от КП № 8 изследване с аналогова цифрова скала. В ИЗ обаче липсвало отразяване на изследване с АЦС. Твърди още, че от записа в раздел ІІ от КП № 8 можел да се направи единствен извод, - че това изискване важи за всички форми на заболяването и е задължително за извършване. Моли съда да отхвърли жалбата. Претендира разноски и юрисконсултско възнаграждение.

Въз основа на събраните доказателства, съдът прие за установено следното от фактическа страна:

На 14.03.2008 г. между Болнична база за активно лечение гр. Сливен към ВМА гр. София и РЗОК - гр. Сливен бил сключен Индивидуален договор с № 200356. Със Заповед № РД – 09 – 195/03.04.2008 г. на Директора на РЗОК - гр. Сливен, на основание чл. 72 ал. ал. 1 и 2 от ЗЗО и чл. 222 от НРД 2006 г. било наредено извършване на медицинска проверка, която да се извърши в срок от 03.04.2008 г. до 14.04.2008 г. вкл., на лечебно заведение Болнична база за активно лечение гр. Сливен към Военномедицинска академия гр. София, по изпълнение на Договор № 200356/14.03.2008 г. С цитираната заповед били указани задачите на проверката, а именно: да бъде проверено изпълнението на КП № 8 „Диабетна полиневропатия”, КП № 26 „Заболявания на горния гастроинтестинален тракт”, КП № 52 „Остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност 3 и 4 ф. клас без механична вентилация”. В същата заповед бил указан времевия обхват и лицето, което  да извърши проверката. На основание издадената заповед д-р Калинка Б., ст. инспектор лекар - контрольор извършила проверка по поставеното задание в периода от 08.04.2008 г. до 14.04.2008 г., която проверка приключила със съставен Медицински протокол за извършване на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска помощ № РД – 13 – 05 – 33/14.04.2008 г. Д-р Б. извършила проверка, обхващаща възложения й период – за месец февруари 2008 г. на документите по клинични пътеки № № 8, 26 и 52. При проверката били констатирани, респ. описани в медицинския протокол нарушения, както следва:

- по КП № 8 „Диабетна полиневропатия” – неспазване на диагностично – лечебния алгоритъм при дванадесет броя клинични случаи;

- по КП № 26 „Заболявания на горния гастроинтестинален тракт” – неотразяване в Документ № 1 на извършена диагностична процедура, отразяване на неверни данни в отчетите и справките по индивидуалния договор, неспазени индикации за хоспитализация и нарушения на диагностично – лечебния алгоритъм при три броя клинични случаи;

- по КП № 52 „Остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност 3 и 4 ф. клас без механична вентилация” – нарушения на диагностично – лечебния алгоритъм, неверни данни в отчетите и справките по индивидуалния договор и липса на отразявания в Документ № 1 при седем броя клинични случаи. Заключението на проверяващия екип било за нарушения нормите на чл. 5, т. т. 1 и 2, чл. 10 т. 5, чл. 11, чл. 19 ал. 1 и ал. 2 т. т. 1 и 2 и чл. 34 т. 1 от Индивидуалния договор, чл. 188, чл. 192 ал. 2 т. 5б, чл. 193 ал. 2, 4 и 5 от НРД 2006 г., т. 201.6 б, т. 204, т. 209.5, т. 214.2 и т. 244 от Решение № РД – УС – 04 – 127/27.12.2007 г. на Управителния съвет на НЗОК и чл. 185 т. 1 НРД 2006 г. Дадени били задължителни предписания в тази насока и препоръки за подобряване на дейността. Екземпляр от медицинския протокол бил връчен на жалбоподателя на 16.04.2008 г. Относно констатациите в протокола, представляващият проверяваното лечебно заведение е депозирал пред Директора на РЗОК – гр. Сливен Възражение вх. № 29 – 02 – 10/23.04.2008 г., в което изложил становището си по конкретно посочени клинични случаи, обект на извършената проверка. Изразил е несъгласие с констатацията по отношение на дванадесетте клинични случая по КП № 8, като се е обосновал със задължителен характер на тест с Аналогова цифрова скала единствено при наличието на едната от формите на диабетната полиневропатия, а именно – болезнена, с трудно повлияващи се при амбулаторни условия възбудни сетивни прояви. Заявил е, че този тест като субективен метод за оценка на болковия сетивен синдром води до относителност на получаваната медицинска информация, което го правело приложим само при изолираните форми на болезнена диабетна полиневропатия с възбудни сетивни промени. Изложил е твърдения, че осем от клиничните случаи са със смесена форма на диабетна полиневропатия с преимуществено засягане на моторните влакна на периферните нерви, при които доминирало засягането на двигателните нерви и отпадналата симптоматика, а това ги причислявало към друга форма на заболяването – дистална симетрична диабетна полиневропатия с умерено или тежко изразени парези на дистални мускулни групи. При останалите четири случая се касаело също за смесена форма от сензо – моторен тип, което правело оценката с АЦС безпредметна от гледна точка на клиничното поведение, назначената терапия, прогнозата и изхода от заболяването.

Във връзка с медицинския протокол и възражението на представляващия провереното лечебно заведение и на основание чл. 75 от Закона за здравното осигуряване, Арбитражната комисия за разрешаване на медицински спорове за гр. Сливен е разгледала преписката и се е произнесла с Арбитражно решение № 12/26.05.2008 г., което в частта относно констатираните нарушения и постъпилото възражение за клиничните случаи от КП № 8 има характера на протокол, поради равния брой противоположни гласове. В тази част на арбитражното решение Арбитражната комисия не е потвърдила констатациите на лекаря контрольор по отношение на проверените по клинична пътека № 8 клинични случаи и не е постигнато решение относно дванадесетте случая, предвид равния брой гласове. Така изготвеното решение на Арбитражната комисия е изпратено на Директор РЗОК гр. Сливен, като в частта, в която не е постигнато решение относно нарушения на диагностично – лечебния алгоритъм при 12 бр. ЛИБ по Клинична пътека № 8 е предоставено на компетентния орган за произнасяне на основание чл. 254 ал. 2 от НРД 2006 г.

На основание чл. 76 от ЗЗО, във вр. с чл. 232, 243 и 252 от НРД 2006 г. и Арбитражно решение № 12/26.05.2008 г., Директорът на Районна здравноосигурителна каса - гр. Сливен издал Заповед № РД – 09 – 1137/30.10.2008 г., с която за несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ по Клинична пътека № 26, е наложил санкция по чл. 238 ал. 4 б. “б” от НРД 2006 г. – финансова неустойка в размер на 180,00 /сто и осемдесет/ лева, както и на основание чл. 254 ал. 2 от НРД 2006 г., за несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ по КП № 8, изразяваща се в неспазване на диагностично – лечебния алгоритъм на КП № 8 при 12 бр. ЛИБ, е наложил санкция – финансова неустойка в размер на 2 160,00 /две хиляди сто и шестдесет/ лева, представляваща произведение от базисната санкция и броя на извършените нарушения /12 бр. ЛИБ/, съставляващо нарушение на чл. 5 т. т. 1 и 2, чл. 10 т. 5, чл. 11 от ИД, чл. 188 от НРД 2006 г. и т. 201.6 „б” от Решение № РД – УС – 04 – 127/27.12.2007 г. на Управителния съвет на НЗОК.  В заповедта Директорът на РЗОК гр. Сливен е наложил предвидените в НРД 2006 санкции на лечебното заведение както за нарушение, потвърдено с решението на арбитражната комисия, така и за тези, които не са потвърдени, респ. липсва решение, излагайки мотиви, обосноваващи така наложените санкции.

Заповедта била връчена на жалбоподателя с писмо с обратна разписка на 03.11.2008 г. Жалбата срещу тази заповед е подадена до настоящия съд, чрез РЗОК - гр. Сливен, на 10.11.2008 г. Жалбоподателят оспорва цитираната заповед в частта й относно 8 бр. ЛИБ от визираните в нея 12 бр. ЛИБ по КП № 8, за които е наложена санкция за неспазване на диагностично – лечебния алгоритъм на клиничната пътека.

 

По делото е изготвена и приета, без да е оспорена от страните по предвидения законов ред еднолична съдебно – медицинска експертиза от лекар с медицинска специалност по неврология, който дава заключение, че в процесните клинични случаи е налице смесена форма на диабетна полиневропатия  - болезнена със сетивни нарушения и с умерена и тежка степен на засягане на двигателните нерви. Вещото лице счита, че при смесените форми на диабетна полиневропатия можело да бъде отразено, но не било задължително изследването с аналогова цифрова скала, тъй като били налице други индикации за хоспитализация на пациента, доказани с електромиографско изследване.

Горната фактическа обстановка, съдът прие за установена въз основа на всички събрани в хода на съдебното дирене годни, относими и допустими доказателствени средства. Съдът изгради своите изводи от фактическа страна въз основа на всички приложени към административната преписка и представени по делото писмени доказателства, включително и заключението на съдебно – медицинската експертиза на вещото лице д-р Павлинка Д., които не бяха оспорени от страните в предвидения законов ред.

Въз основа на така изградената фактическа обстановка, съдът направи следните изводи от правно естество:

Жалбата е подадена от Болнична база за активно лечение гр. Сливен към ВМА гр. София, на основание чл. 76 ал. 2 от Закона за здравното осигуряване, срещу Заповед на Директора на РЗОК - гр. Сливен, с която на оспорващия на основание чл. 76 ал. 1 от ЗЗО и чл. 254 ал. 2 от НРД 2006 г. е наложена санкция – финансова неустойка за несъответствие с договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ. Оспорването е направено от легитимирано лице, при наличие на правен интерес и в рамките на законовия 14 – дневен срок, поради което е допустимо. Разгледана по същество, жалбата е НЕОСНОВАТЕЛНА и като такава следва да бъде ОТХВЪРЛЕНА. 

След като е сезиран с оспорване, при служебния и цялостен съдебен контрол върху законосъобразността на обжалвания административен акт, съгласно нормата на чл. 168 ал. 1 от АПК, съдът провери най – напред неговата валидност. Това се налага поради служебното начало в административния процес, съгласно принципа за това, въведен в нормата на чл. 9 от АПК.

Оспореният административен акт е издаден от компетентен административен орган в кръга на неговите правомощия, въз основа на нормативно установени, предшестващи издаването му действия, в съответната писмена форма и съдържа необходимите реквизити, което го прави процесуално законосъобразен.  Обжалваната заповед е издадена от специализиран орган - Директора на РЗОК гр. Сливен, действащ при спазване на териториалните предели на правомощията си и в рамките на предоставената му от закона материална компетентност. При издаването на процесната заповед не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Същата е резултат от предшестващи я, нормативно установени действия и процедури. Административното производство е започнало по Заповед на Директора на РЗОК гр. Сливен за извършване на медицинска проверка с определени предмет, задачи, времеви обхват, обект и изпълнител, връчена по надлежния ред на жалбоподателя. Констатациите от извършената проверка лекарят – контрольор е оформил в медицински протокол, екземпляр от който е връчен на оспорващото лечебно заведение, с което е спазена процедурата по чл. 74 ал. 3 от ЗЗО. Провереното здравно заведение се е възползвало от нормативно предоставената му възможност да възрази срещу така направените констатации в срока и по реда на чл. 74 ал. 4 от ЗЗО и чл. 242 от НРД 2006 г. При спазване изискванията на чл. 75 от ЗЗО и чл. 242 от НРД 2006 г., Директорът на РЗОК - гр. Сливен е изпратил възражението до Арбитражна комисия за разрешаване на медицински спорове за гр. Сливен, като последната се е произнесла с решение, което в частта относно обжалваните в настоящото производство клинични случаи по КП № 8 е формулирано като протокол, предвид равния брой противоположни гласове. При разглеждането на процесните случаи Арбитражната комисия не е стигнала до решение и на основание чл. 254 от НРД 2006 г. е уведомила компетентния орган за вземане на окончателно решение по случая. В този случай директорът на РЗОК действа при условията на оперативна самостоятелност, като  има право да приложи или не санкциите, предвидени в НРД. В случая производството по чл. 74 – 76 от ЗЗО, респективно по раздели ІІ , ІІІ и ІV от глава двадесет и първа на НРД 2006 г., развило се пред директора на РЗОК, е изцяло административно по своя характер, поради което и последният следва да спазва установените административно производствени правила от АПК. По силата на чл. 59, ал.1 от АПК, заповедта с която директорът на РЗОК прилага предвидените в НРД 2006 г. санкции или прекратява производството, следва да бъде мотивирана. Когато арбитражната комисия се е произнесла с решение, последното замества мотивите на акта, независимо в каква насока е той. Когато обаче арбитражната комисия не е стигнала до решение, както в настоящия случай са наложените санкции съгласно втората част от процесната заповед и въпросът за прилагането на предвидените в НРД санкции е предоставен на преценката на специализирания административен орган, в заповедта си последният трябва да изложи мотиви защо счита, че следва да наложи санкция. В изпълнение на тези си правомощия и след като е спазил така посочената по-горе процедура, Директорът на РЗОК гр. Сливен е издал и така обжалваната заповед, с която е наложил предвидените в НРД 2006 г. санкции на лечебното заведение, както за нарушение, потвърдено от арбитражната комисия, така и за тези, които не са потвърдени, излагайки мотиви, обосноваващи така наложените санкции. Във втората част от заповедта, на основание чл. 254, ал.2 от НРД 2006 г., във връзка с невземането на решение от Арбитражната комисия за разглеждане на медицински спорове – област Сливен по отношение на констатациите и възраженията по КП № 8, Директорът на РЗОК Сливен е възприел, че при 12 бр. ЛИБ по КП № 8 не е спазен лечебно – диагностичния алгоритъм, като в ЛИБ не е отразена оценката според аналоговата цифрова скала, последното, залегнало в ДЛА като задължително условие, независимо от индикациите за хоспитализация.

В жалбата си оспорващият е изложил твърдения за допуснати съществени процесуални нарушения при издаване на процесната заповед, каквито съдът не установи. По делото липсват данни за опорочаване на процедурата по извършената проверка, констатиране на нарушенията, последващото разглеждане на възникналия спор от Арбитражната комисия, както и при постановяване на оспорения акт. Така изложеното мотивира съда да приеме, че не е налице твърдяната от жалбоподателя процесуална незаконосъобразност на оспорената заповед.

Оплакванията на оспорващия за незаконосъобразност на обжалвания акт, като постановен в противоречие с материалния закон, са формулирани в жалбата обстойно и с наведени конкретни съображения. При цялостната преценка на събрания по делото доказателствен материал, настоящият съдебен състав намира, че тези оплаквания на оспорващия са неоснователни, а обжалваната заповед на Директора на РЗОК гр. Сливен не е издадена в противоречие с материалния закон, по следните съображения:

В настоящото производство, съгласно нормата на чл. 76 ал. 2 от ЗЗО, обект на съдебен контрол е наложената с обжалваната заповед санкция за осем клинични случая по КП № 8 „Диабетна полиневропатия” – тези с ИЗ № № 388, 443, 444, 458, 458, 503, 520 и 544. Фактическо основание за издаване на оспорения административен акт са констатирани от лекаря – контрольор нарушения, формулирани от административния орган като несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ по три клинични пътеки. В жалбата се твърди, че визираните нарушения не са извършени, предвид което и наложената санкция била незаконосъобразна. За установяване на твърденията си оспорващият ангажира писмени доказателствени средства, изслушана е и приета по делото, без да е оспорена от страните в предвидения от закона ред и съдебно – медицинска експертиза. Наличието на констатираните от лекаря – контрольор нарушения, е доказано по отношение на конкретните клинични случаи както от представените от оспорващата страна писмени доказателствени средства, така и от изслушаната съдебно – медицинска експертиза в настоящото производство.

Настоящият съдебен състав преценява като неоснователни доводите на оспорващата страна за допуснати нарушения на материалния закон досежно липсващи фактически и правни основания за налагане на конкретната санкция.

В процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента, лечебното заведение за болнична помощ прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в клиничните пътеки, правилата за добра медицинска практика и утвърдените медицински стандарти. Пакетът болнична помощ, заплащан от НЗОК в полза на задължително здравноосигурените лица, съдържа диагностика и клинично лечение на заболявания, включени в клиничната пътека. Клиничната пътека е система от изисквания и указания за поведение на различни медицински специалисти при диагностични и лечебни процедури на пациенти с определени заболявания, изискващи хоспитализация в лечебно заведение със стационар. Основните компоненти, от които се състои клиничната пътека, са изрично посочени в т. 201 от Решение № РД – УС – 04 – 127/27.12.2007 г. на УС на НЗОК и те формират методичните изисквания на клиничната пътека, които са задължителни за изпълнение. Клиничната пътека представлява стандарт за клинично поведение при лечение на определени заболявания със съответните кодове по Международния класификатор на болестите – десета ревизия /МКБ – 10/, изрично вписани в клиничната пътека.

Болничната помощ при клиничните пътеки се осъществява съгласно Приложение № 17 към Решение № РД – УС – 04 – 127/27.12.2007 г. на УС на НЗОК. Клиничната пътека представлява медицински стандарт за поведение при лечение на определено заболяване, който стандарт съгласно действащите разпоредби на НРД 2006 г., Решение № РД – УС - 04 – 127/27.12.2007 г. на УС на НЗОК и сключения индивидуален договор задължително трябва да се изпълнява. Изрично е посочено в чл. 188 от НРД 2006 г. и чл. 11 от индивидуалния договор, че лечебното заведение за болнична помощ, в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в клиничните пътеки, правилата за добра медицинска практика и утвърдените медицински стандарти.

При проверката на първичната медицинска документация по Клинична пътека № 8 „Диабетна полиневропатия”, лекарят – контролор е установил и констатирал в медицинския протокол, че при 12 бр. клинични случаи в История на заболяването /ИЗ/ липсва отразена оценка според Аналоговата цифрова скала, включена в диагностично – лечебния алгоритъм на КП. Жалбоподателят не отрича, че в ИЗ с № № 388, 443, 444, 458, 458, 503, 520 и 544 липсва такова отразяване, но твърди, че извършването на този тест било задължително само при втората клинична форма на диабетната полиневропатия /от описаните четири такива в КП № 8 – р. ІІ т. 1 ”Индикации за хоспитализация”/. В тази връзка твърди, че процесните клинични случаи спадали към първата от описаните форми – „дистална симетрична диабетна полиневропатия с умерено или тежко изразени парези на дисталните мускулни групи”, при която липсвал болков синдром като водеща клинична проява, а доминирало засягането на двигателните нерви, при която форма на заболяването липсвало нормативно установено задължение за провеждане на тест с АЦС. Такъв тест бил приложим единствено при болезнената диабетна полиневропатия. Тези твърдения на оспорващата страна са необосновани, тъй като не се подкрепят от събраните по делото доказателства. От заключението на назначеното по делото вещо лице се установява, че в процесните клинични случаи е налице смесена форма на диабетна полиневропатия – болезнена със сетивни нарушения и с умерена и тежка степен на засягане на двигателните нерви. Едновременно с това, експертът в заключението си застъпва тезата, че при тези пациенти извършването на тест с Аналогова цифрова скала не е задължително, тъй като били налице други индикации за хоспитализация – умерени парези на дистални мускулни групи. Тази теза обаче, на първо място е обоснована с индикации за хоспитализация, а не с диагностично – лечебния алгоритъм и второ – тя влиза в противоречие с Приложение № 17 към Решение № РД – УС – 04 – 127/27.12.2007 г. на УС на НЗОК, където съгласно р. ІІ т. 2 “Диагностично – лечебен алгоритъм” от КП № 8 „При приемане на пациента в лечебното заведение оценката според Аналоговата цифрова скала се отразява в ИЗ.” Диагностично – лечебните алгоритми, посочени в Приложение № 17 са задължителни за изпълнение и определят пакета от болнични здравни дейности, които се заплащат по съответната клинична пътека. Видно от съдържанието на р. ІІ т. 2 от КП № 8 отразяването на оценката според АЦС в ИЗ е задължително при приемане на пациента по тази клинична пътека. В тази норма законодателят не е въвел конкретно разграничение на отделните, посочени в р. ІІ т. 1 от КП клинични форми на Диабетната полиневропатия, както и не е обозначил, че изследване с АЦС се провежда само при определени от тях, а при други не е приложим. Действително, в р. ІІ т. 1 от КП № 8 изследване с Аналогова цифрова скала е упоменато само при болезнената форма на заболяването, но това не е основание за стеснително тълкуване на диагностично – лечебния алгоритъм на клиничната пътека. Още повече, че видно както от съдебно – медицинската експертиза, така и от приложените по делото части от ИЗ – епикризи за процесните клинични случаи, е налице болкова симптоматика. В т. см., дори да се възприеме твърдението на оспорващата страна, че тестът с АЦС е приложим само при болезнената форма на Диабетна полиневропатия, то в настоящия случай такава е налице и е следвало в процесните клинични случаи да бъде извършено изследване с АЦС, респ. отразен в ИЗ резултата от същото. Доколкото последното е включено в диагностично – лечебния алгоритъм, то има задължителен за изпълнение характер за изпълнителя на медицинска помощ. Неизвършването от лечебното заведение на медицинска дейност, включена в алгоритъма на клиничната пътека е нарушение на чл. 188 от НРД 2006 г. и съставлява фактическо основание за налагане на предвидената в чл. 238 ал. 4 т. 4 б. „б” от НРД 2006 г. санкция. Едновременно с това е налице и нарушение на индивидуалния договор - разпоредбата на чл. 5 т. т. 1 и 2 от Индивидуален договор № 200356/14.03.2008 г. визира задължения за изпълнителя на медицинска помощ да осигурява договорената болнична помощ на ЗЗОЛ съгласно посочените условия в действащите разпоредби на НРД 2006 г., ЗЗ, ЗЛЗ, Решение № РД – УС – 04 – 127/27.12.2007 г. на УС на НЗОК, както и утвърдените медицински стандарти, както и да оказва болнична помощ по вид, обем и сложност, съответстващи на договорените, като спазва установените в Приложение № 17 към Решение № РД – УС – 04 – 127/27.12.2007 г. на УС на НЗОК изисквания и правила за диагностика и клинично лечение, както и регистриране на извършените дейности, включени в клиничните пътеки. Като правно основание за налагане на санкцията в процесната заповед е посочено и нарушение на чл. 10 т. 5 и чл. 11 от същия договор, съгласно които разпоредби на лечебното заведение са вменени задължения за отразяване на извършените дейности по КП в медицинската документация, посочена в Решение № РД – УС – 04 – 127/27.12.2007 г. на УС на НЗОК, както и в останалата болнична медицинска документация, в която се регистрират извършените диагностично – лечебни процедури и че следва в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента изпълнителят на медицинска помощ да прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в клиничните пътеки. Конкретните нарушения са подведени и под нормата на т. 201.6 б. „б” от Решение № РД – УС – 04 – 127/27.12.2007 г. на УС на НЗОК, съгласно която диагностично – лечебният алгоритъм, като компонент на клиничната пътека, е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение. В настоящия случай, в диагностично – лечебния алгоритъм на Клинична пътека № 8 „Диабетна полиневропатия” е включено задължение за отразяване в ИЗ на оценка според Аналогова цифрова скала, като е указан и моментът, в който същото следва да бъде сторено – при приемане на пациента в лечебното заведение. От доказателствата, събрани по делото и неоспорени от страните, се установява по безспорен начин, че този елемент от задължителния за изпълнение диагностично – лечебен алгоритъм на клиничната пътека, не е изпълнен, което е послужило като фактическо основание за издаване на оспорената заповед.

Гореизложеното мотивира настоящия съдебен състав да приеме, че в конкретния случай е налице несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ по КП № 8 „Диабетна полиневропатия” при клинични случаи с ИЗ № № 388, 443, 444, 458, 458, 503, 520 и 544, изразяващо се в неспазване на диагностично – лечебния алгоритъм на клиничната пътека. В този смисъл наложената санкция се явява законосъобразна. Жалбата е неоснователна, а оспорената с нея заповед на Директора на РЗОК гр. Сливен, с която е наложена санкция по НРД 2006 г., е материално и процесуално законосъобразна.

Предвид уважаването на оспорването, се явява основателно и искането на оспорващия за присъждане на направените по делото разноски за вещо лице и юрисконсултско възнаграждение.  

 

Водим от горното, съдът

 

 

Р Е Ш И:

 

 

ОТХВЪРЛЯ жалбата на Военномедицинска академия – гр. София срещу Заповед № РД – 09 – 1137/30.10.2008 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса - гр. Сливен, с която на основание чл. 76 от Закона за здравното осигуряване, във вр. с чл. 232, 243 и 252 от НРД 2006 г. и Арбитражно решение № 12/26.05.2008 г. на Арбитражна комисия за разрешаване на медицински спорове гр. Сливен, за несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ по Клинична пътека № 26, е наложена санкция по чл. 238 ал. 4 б. “б” от НРД 2006 г. – финансова неустойка в размер на 180,00 /сто и осемдесет/ лева, както и на основание чл. 254 ал. 2 от НРД 2006 г., за несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ по КП № 8, изразяваща се в неспазване на диагностично – лечебния алгоритъм на КП № 8 при 12 бр. ЛИБ, е наложена санкция – финансова неустойка в размер на 2 160,00 /две хиляди сто и шестдесет/ лева, представляваща произведение от базисната санкция и броя на извършените нарушения /12 бр. ЛИБ/, като НЕОСНОВАТЕЛНА.  

 

ОСЪЖДА ББАЛ гр. Сливен към ВМА – гр. София да заплати на РЗОК гр. Сливен направените по делото разноски в размер на общо 180,00 /сто и осемдесет/ лева.

 

Решението подлежи на обжалване пред Върховния Административен съд на РБългария в четиринадесет дневен срок от съобщаването му на страните.

 

 

 

Административен съдия: