Р   Е   Ш   Е   Н   И   Е № 158

 

гр. Сливен, 29.10.2015  г.

 

В   ИМЕТО   НА   НАРОДА

 

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД СЛИВЕН, в публично заседание на седми октомври, през две хиляди и петнадесета година в състав :

 

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ  :  СВЕТЛАНА ДРАГОМАНСКА

 

при секретаря С.В. и с участието на прокурора ………, като разгледа докладваното от административния съдия адм. дело № 164/2015 г. по описа на Административен съд Сливен, за да се произнесе, съобрази следното :

 

Производството е по реда на чл. 145 и сл. Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

Образувано е по жалба на Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ „Хаджи Димитър” ООД с ЕИК: ……., със седалище и адрес на управление: гр. Сливен, ул. „Димитър Пехливанов” № 5, представлявано от управителя П.М.П., подадена против писмени указания за корекция  Изх. № 29-02-13 от 25.05.2015 г., издадени от Директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ – Сливен, с които лечебното заведение е уведомено, че общата сума на средствата по КП, които ще отпаднат от заплащане за м.април 2015 г., е 6 402.00 лева и че следва да оформи кредитно известие в 2 екземпляра към фактура № 1492 / 14.05.2015 г. и фактура № 1493/14.05.2015 г. за сума в размер на отпадналата от заплащане дейност през м.април 2015 г. с приложени към тях Спецификации с отразени корекции.

В жалбата си оспорващият твърди, че оспорените писмени указания за корекция  са неправилни, тъй като са издадени при съществени процесуални нарушения и в противоречие с материалноправните разпоредби. Излага съображения, че: не е спазена процедурата по чл. 15, ал. 1 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ – не е извършена проверка; втората хоспитализация на пациента е наложена от изключително тежкото му състояние-инфаркт, причинен от самоволно преустановяване приема на предписаните медикаменти, а не в резултат на неправилно лечение на предходния инфаркт; въпреки несъгласието си, оспорващото лечебно заведение е изпълнило указанията на РЗОК и е издало исканото кредитно известие, тъй като в противен случай е нямало да бъдат заплатени останалите дейности на лечебното заведение за периода. Моли да бъдат отменени писмени указания за корекция  Изх. № 29-02-13 от 25.05.2015 г., издадени от Директора на Районна здравноосигурителна каса.

В съдебно заседание оспорващият се представлява от упълномощен процесуален представител, който поддържа жалбата, моли да бъде уважена и претендира присъждане на направените по делото разноски. В представени писмени бележки излага съображения за допустимост и основателност на жалбата.

Административният орган – Директора на РЗОК – Сливен, се представлява в съдебно заседание от упълномощен процесуален представител, който изразява становище за недопустимост и неоснователност на жалбата. Счита, че административният орган е спазил изискванията по издаването на акта, извършена е проверка и правилно е приложена разпоредбата на чл. 15, ал. 1 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, тъй като за м.април 2015 г. има отчетени 2 броя клинични пътеки № 51 на един и същ пациент, една от които не следва да бъде заплатена. Посочва, че ако болничното заведение не бе издало кредитно известие за процесната сума, РЗОК нямаше да заплати на болницата цялостната извършена дейност за м.април, тъй като такива са разпоредбите на методиката за заплащане. Претендира присъждане на направените по делото разноски.

Административният съд, след като обсъди и прецени наведените в жалбата доводи, становищата на страните и събраните по делото доказателства, приема за установено от фактическа страна следното:

На 19.02.2015 г. в гр. Сливен, между Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, представлявана от Директора на РЗОК - Сливен, като възложител, и МБАЛ „Хаджи Димитър” ООД, като изпълнител, е сключен Договор № 200474 от 19.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, който съгласно чл. 57 от договора е за срока на действие на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2015 г./НРД за МД за 2015г., в сила от 01.01.2015г./. В чл. 24, ал. 1 от договора е предвидено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациент се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, се заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

Видно от медицинската документация – направления за хоспитализация и Епикризи, издадени от Отделение по кардиология – Сектор инвазивна кардиология, на МБАЛ „Хаджи Димитър” ООД, лицето А.М.П. с ЕГН: ********** е хоспитализиран по спешност в лечебното заведение за периода от 13.04.2015 г. до 16.04.2015 г. по КП № 51 с диагноза ОКС на ПСЛК /остър коронарен синдром/, и за периода от 18.04.2015 г. до 22.04.2015 г. по КП № 51 с диагноза реинфаркт на миокарда.

С писмени указания за корекция Изх. № 29-02-13 от 19.05.2015 г. на Директора на РЗОК – Сливен, лечебното заведение е уведомено, че във връзка с извършения предварителен контрол на отчетената документация за м.април 2015 г., е констатирано несъответствие с чл. 15, ал. 1, чл. 15, ал. 3 и чл. 18, ал. 1, т. 1 от  Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ  и лечебното заведение е поканено в срока по чл. 25, ал. 2 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ /3 работни дни/ да оформи кредитно известие в 2 екземпляра към фактура № 1492 / 14.05.2015 г. и фактура № 1493/14.05.2015 за сума в размер на 7 791.00 лв. отпаднала от заплащане през м.април 2015 г. с приложени към него Спецификации.

С Уведомително писмо до Директора на РЗОК – Сливен - Изх. № 302 от 21.05.2015 г. по описа на МБАЛ „Хаджи Димитър” ООД, оспорващото лечебното заведение е изразило несъгласие с горепосочените несъответствия. Към писмото са приложени 2 броя обяснение от д-р Р. – началник КО и сектор ИКО в болницата и обяснения от д-р Ч. – лекуващ лекар.

Директора на РЗОК-Сливен със заповед № РД-09-358 от 22.05.2015 г. възложил проверка на лечебното заведение със задача: да се провери дейността на ЛЗ при следните случаи : ИЗ 3220/2015 г и ИЗ № 3417/2015 г. на А.М.П.. За извършената проверка е изготвен констативен протокол № РД-13-05-М-47/26.05.2015 г. от  д-р Б. – лекар контрольор, която констатира: „пациентът /А.М.П./ е хоспитализиран по спешност на 13.04.2015 г. в 17.04 ч. по КП № 51 с приемна диагноза ОКС на ПСЛК (остър коронарен синдром) с код 121.0, ИЗ № 3220 и е дехоспитализиран със същата диагноза СТЕМИ на ПСЛК на 16.04.2015 г.” и „ - на 18.04.2015 г. в 10.04 ч. отново е хоспитализиран по спешност с приемна диагноза Реинфаркт на миокарда с код 122.8, ИЗ № 3417 и е дехоспитализиран на 22.04.2015 г.”.Посочва, че е нарушен чл. 15, ал. 1 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, ПМС 57/16.03.2015 г.   

В Заключението д-р Б. посочва, че: „в гореописания случай не се заплаща втората хоспитализация-ИЗ 3417/18.04.2015-22.04.2015/.”.

На 25.05.2015 са издадени оспорените в настоящото производство писмени указания за корекция  Изх. № 29-02-13 на Директора на РЗОК – Сливен, с които лечебното заведение е уведомено, че след разглеждане на възражението му РЗОК потвърждава констатациите по отношение на първата хоспитализация по КП № 51 и МИ при лечението на А.М.П., с ЕГН: **********  и хоспитализацията по КП № 55 на З. Х. К., с ЕГН ********** и определя, че общата сума на средствата по КП, които ще отпаднат от заплащане за м. април 2015 г. е 6 402.00.00 /шест хиляди четиристотин и два/ лв. и в съответствие с това следва да се направят корекции. Актът е съобщен на оспорващия на 25.05.2015 г. На същата дата, в съответствие с дадените от РЗОК указания, от лечебното заведение са издадени посочените в акта кредитни известия за обща сума от 6 402 лева.

По делото са назначени, изслушани и приети, неоспорени от страните, две съдебномедицински експертизи, изготвени съответно от д-р Й.С. със специалност кардиология и от д-р Н.И. – главен инспектор в Регионална здравна инспекция – Сливен, чиито заключения съдът възприема като компетентни, безпристрастни и кореспондиращи със събраните по делото доказателства.

От заключението на вещото лице д-р С. е установено, че са извършени правилно изискванията и алгоритъма на КП 51, че в случая се касае за животозастрашаващо състояние, което би завършило фатално, ако не е оказана адекватна спешна помощ. 

От заключението на вещото лице д-р И. е установено, че: е извършена проверка по смисъла на чл. 15, ал. 1 от Методиката за заплащане, но има разлика в констатациите от проверката и заключението на лекаря-контрольор, документирани в Констативен протокол № РД-13-05-М-47/26.05.2015 г., че от заплащане отпада дейността при втората хоспитализация и констатациите в писмо Писмени указания за корекция изх.№ 29-02- 13 от дата 25.05.2015г., според което лечебното заведение следва да нанесе корекции във финансово отчетната документация, касаещи дейността по първата хоспитализация; не е налице изключението, посочено в горепосочения чл. 15, ал. 1 от Методиката по отношение на КП № 51; сумата от 6402 лева окончателно е отпаднала от общата сума за м.април 2015 г. с издаването на писмо Писмени указания за корекция на Директора на РЗОК – Сливен, от 25.05.2015 г.; Не е необходимо РЗОК да издава друг акт, след като е издала това писмо; за да се отнеме тази сума от общата сума за м.април 2015 г. и да се извърши одобреното заплащане на лечебното заведение за останалата дейност, извършена през месеца и отчетена, от лечебното заведение са изготвени кредитни известия; ако лечебното заведение не бе издало кредитните известия, нямаше да бъде заплатена цялата дейност на болничното заведение за м.април 2015 г..

Въз основа на установената по делото фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи:

Жалбата е допустима. Възражението на административния орган, заявено в противоположен смисъл, е неоснователно.

Правоотношенията между НЗОК /РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ възникват по силата на двустранно подписан договор, чиито страни не са равнопоставени по отношение на създадените права и задължения. При сключването на индивидуални договори с изпълнителите, НЗОК действа в качеството на административен орган, а не като субект на гражданското право. В процеса на изпълнение на договора касата има право да извършва проверки, да налага предвидените санкции за констатираните нарушения на изпълнителя, както и да й бъдат върнати неоснователно получени суми. Изпълнителят на медицинска помощ притежава субективното право да бъде финансиран от НЗОК и е длъжен да се съобразява с указанията на финансиращата страна или да упражни правото си да прекрати едностранно правоотношението, като понесе и евентуално наложените му до прекратяването санкции. От изложеното следва изводът, че правоотношенията между двете страни се регулират с властнически метод на правно регулиране, а не чрез правен метод на равнопоставеност.

Оспореното писмо – писмени указания за корекция представлява волеизявление на административен орган по смисъла на параграф 1, т. 1 от ДР на АПК. Това волеизявление има властнически характер - с него едностранно се създава задължение за оспорващото лечебно заведение да оформи кредитно известие за определена сума в изрично определен срок, в резултат на което се засягат негови права и законни интереси. В случай на непредставяне в срок от изпълнителя на указания от РЗОК финансовоотчетен документ, съответстващ на потвърдената за заплащане дейност, както и при неспазване от изпълнителя на указаните от РЗОК корекции, РЗОК не заплаща на изпълнителя на болнична медицинска помощ отчетената дейност през текущия отчетен период. Тези последици са предвидени в разпоредбите на чл. 24, ал. 1, ал. 2 и ал. 6, чл. 26 и чл. 27 от Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, приета с ПМС № 57 от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО /Обн., ДВ, бр. 21 от 20.03.2015 г., в сила от 20.03.2015 г./. С оглед на изложеното, оспорените писмени указания за корекция, представляват индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21 от АПК.

Оспореният акт е съобщен на лечебното заведение на 25.05.2015 г., а жалбата е входирана в деловодството на РЗОК – Сливен, на 28.05.2015 г.

От изложеното следва, че жалбата е подадена в предвидения 14-дневен преклузивен срок, от надлежна страна – адресат на акта, при наличие на правен интерес, и срещу индивидуален административен акт, който подлежи на съдебен контрол, поради което е допустима.

Разгледана по същество, жалбата е основателна по следните съображения:

Оспореният акт е издаден от компетентен административен орган в писмена форма, но е немотивиран и е постановен при съществено нарушение на административнопроизводствените правила, което обуславя неговата незаконосъобразност – основания за отмяна по чл. 146, т. 2 и т. 3 от АПК.

Разпоредбата на чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК предвижда, че административният акт следва да съдържа фактическите и правни основания за издаването му, от което следва, че императивно изискване на закона е административният акт да е мотивиран. Мотивите на административния акт представляват единство от фактическите и правни основания за издаването му и тяхното наличие позволява  на адресата на акта да разбере волята на административния орган и да защити адекватно правата и интересите си. Мотивите имат съществено значение и за съда при осъществявания контрол за законосъобразност и липсата им възпрепятства този контрол и представлява самостоятелно основание за отмяна на издадения административен акт. С оглед трайната съдебна практика, мотивите могат да се съдържат, както в самия акт, така и в друг документ, към който актът препраща и който се намира в административната преписка.

В конкретния случай, видно от оспорения акт, административният орган не е посочил фактически и правни основания за издаването на акта. В писмените указания за корекция не са изложени конкретни мотиви въз основа на какви констатации органът приема, че следва да отпадне от заплащане осъществената дейност по първата хоспитализация на пациента. Формалното посочване, че е извършена нова хоспитализация в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента по същата КП, не се вмества в изискуемото от закона фактическо основание. Евентуалните фактически основания не могат да се извлекат и от посочената в акта разпоредба на чл. 15, ал. 1 от Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ. В тази връзка не са изложени кои са онези факти и обстоятелства, мотивирали органа да приеме, че са налице условията за заплащане на дейността по втората хоспитализация, и съответно– не са налице условия за заплащане на дейността по първата хоспитализация. Не би могло да се приеме, че мотивите към акта се съдържат в представената по делото административна преписка, тъй като в преписката липсват документи с такова съдържание. Ето защо съдът счита, че оспореният акт е немотивиран.

Налице е и съществено нарушение на административнопроизводствените правила. В акта е посочено, че е констатирано несъответствие с чл. 15, ал. 1 от Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ. В чл. 15, ал. 1 от тази Методика е предвидено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. С идентично съдържание е и чл. 24, ал. 1 от Договор № 200474 от 19.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, сключен между НЗОК и оспорващото лечебно заведение. Следователно по смисъла на цитираната в акта разпоредба, необходима предпоставка за заплащане или не на един от случаите по КП е провеждане на проверка. В тази връзка следва да се съобрази и законовата норма на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, съгласно която непосредственият и предварителният контрол по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска помощ се осъществява чрез проверки, извършвани от длъжностни лица от РЗОК, въз основа на заповед на Директора на РЗОК. Условията е редът за осъществяване на този контрол са определени в Инструкция № РД-16-6 от 22.02.2010 г., издадена от НЗОК. В Инструкцията е предвидено, че контролът по спазване на установените в ЗЗО и НРД изисквания по изпълнението на договорите с изпълнителите на медицинска помощ се извършва чрез проверки въз основа на заповед на Директора на РЗОК, в която се посочват правните и фактическите основания за издаването й и се определят проверяващото лице, обектът на проверка, видът и задачата на проверката, като за резултатите от извършената проверка се съставя констативен протокол по образец /чл. 10, ал. 2, чл. 14, ал. 1/. В разглеждания случай има издадена Заповед № РД-09-358/22.05.2015 г. на директора на РЗОК-Сливен, с която е назначено извършване на проверка в периода от 22.05.2015 г. до 26.05.2015 г. на лечебно заведение за болнична помощ „Многопрофилна болница за активно лечение „Хаджи Димитъp,, ООД, гр. Сливен, на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО по изпълнение на договор № 200474/19.02.2015 г. Проверката е тематична, медицинска, за проверка дейността на лечебното заведение при следните случаи: ИЗ №3220/2015 г. и ИЗ № 3417/2015 г. на А.М.П.. Резултатът от проверката е документиран в Констативен протокол № РД-13-05-М- 47/26.05.2015 г., където  д-р Б. констатира: „- пациентът е хоспитализиран по спешност на 13.04.2015 г. в 17.04 ч. по КП № 51 с приемна диагноза ОКС на ПСЛК (остър коронарен синдром) с код 121.0, ИЗ № 3220 и е дехоспитализиран със същата диагноза СТЕМИ на ПСЛК на 16.04.2015 г.” и „ - на 18.04.2015 г. в 10.04 ч. отново е хоспитализиран по спешност с приемна диагноза Реинфаркт на миокарда с код 122.8, ИЗ № 3417 и е дехоспитализиран на 22.04.2015 г.”. В заключение е посочено: „в гореописания случай не се заплаща втората хоспитализация-ИЗ 3417/18.04.2015-22.04.2015/.” Протокола е от дата 26.05.2015 г., а оспорения акт го предхожда от дата 25.05.2015 г.  Освен това видно от оспорените Писмени указания за корекция изх. № 29-02-13/25.05.2015 г. на управителя на РЗОК е потвърдено отпадане от заплащане за м. април 2015 г. на дейността по първата хоспитализация. Следователно проверка е извършена, но Директора на РЗОК Сливен с оспорените Писмени указания за корекция изх.№ 29-02-13 от дата 25.05.2015г., потвърждава констатациите и решението си след осъществен контрол на отчетната документация, а не съобразява заключението от осъществената проверка по смисъла на чл. 15, ал. 1 от Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ. В оспорения акт лисва яснота относно формираната от административния орган воля при избора на осъществената медицинска дейност, която следва да бъде заплатена. Няма ясни мотиви, защо осъществената медицинска дейност по първата по хронология хоспитализация не следва да бъде заплатена.

Неспазването на установената форма и издаването на акта при съществено нарушение на административнопроизводствените правила са самостоятелни основания за отмяна, поради което съдът счита, че не следва да излага съображения относно твърденията на оспорващото лечебно заведение за противоречие с материалноправни разпоредби и за изключително тежко животозастрашаващо състояние на пациента, наложило втората му хоспитализация.

По изложените съображения, оспореният административен акт е незаконосъобразен и следва да бъде отменен.

С оглед изхода на спора и на основание чл. 143, ал. 1 от АПК, претенцията на оспорващото дружество за присъждане на направените по делото разноски е основателна, поради което Районна здравноосигурителна каса – Сливен, следва да бъде осъдена да заплати на оспорващото дружество направените от него по делото разноски в размер на 750 лева, от които: 50 лева - платена държавна такса, 500 лева - договорено и внесено адвокатско възнаграждение, и 200 лева – внесен депозит за вещо лице.

С оглед изхода на спора, претенцията на административния орган за присъждане на разноски по делото е неоснователна.

Воден от гореизложеното и на основание чл. 172, ал. 2, предл. второ от АПК, Административен  съд - Сливен

 

Р          Е          Ш          И:

 

ОТМЕНЯ писмени указания за корекция Изх. № 29-02-13 от 25.05.2015 г., издадени от Директора на Районна здравноосигурителна каса – Сливен, с които МБАЛ „Хаджи Димитър” ООД – Сливен, е уведомено, че общата сума на средствата по КП, които ще отпаднат от заплащане за м.април 2015 г., е 6402 лева и че следва да оформи кредитно известие в 2 екземпляра към фактура № 1492 / 14.05.2015 г. и фактура № 1493/14.05.2015 г. за сума в размер на отпадналата от заплащане дейност през м.април 2015 г. с приложени към тях Спецификации с отразени корекции.

ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса – Сливен, да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение „Хаджи Димитър” ООД с ЕИК: ……., със седалище и адрес на управление: гр. Сливен, ул. „Димитър Пехливанов” № 5, представлявано от управителя П.М.П., сумата от 750 /седемстотин и петдесет/ лева, представляваща разноски по делото.  

Решението подлежи на касационно оспорване пред Върховен административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

На основание чл. 138, ал.1 от АПК, препис от решението да се изпрати на страните.

                

                   

                            

                                             АДМИНИСТРАТИВЕН  СЪДИЯ: