Р Е Ш Е Н И Е № 5

гр. Сливен, 04.02.2016  год.

В   И М Е Т О  НА  Н А Р О Д А

 

СЛИВЕНСКИЯТ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, в публичното заседание на осемнадесети януари

през две хиляди и шестнадесета година в състав:

                                   Административен съдия: СЛАВ БАКАЛОВ

при секретаря                                    В.К.                                 и с участието на прокурора                                                                                              като разгледа докладваното   от         съдията                   административно  дело № 270   по описа за 2015 година, за да се произнесе съобрази:

Производството е административно и намира правното си основание в чл. 145 и сл. от АПК.

Образувано е по жалба на ЕТ „Д. К. Индивидуална практика за първична медицинска помощ" гр. С. против писмена покана изх. № 29-05-122 от 02.10.2015 г. издадена от директора на РЗОК Сливен, с която на основание чл. 76а от ЗЗО е поканен ЕТ „Д.К. ИППМП“ гр. С. да заплати неправомерно получена сума в размер на 1634 лева, представляваща превишение на броя на специализирани медицински дейности (СМД) от изпълнителя на медицинска помощ (бл. МЗ - НЗОК № 3) за първо тримесечие на 2015 г. В жалбата се твърди, че изпълнителят на първична медицинска помощ не е получавал посочената сума, поради което счита, че издадената писмена покана е неоснователна. Моли съда да постанови решение, с което отмени същата изцяло..

В с.з. оспорващият лично и чрез пълномощника адв.Г.Д. поддържат подадената жалба. Претендира за направените разноски по делото.

Административният орган, чрез представител по пълномощие – юрисконсулт В., счита, че жалбата е неоснователна. Моли съда да постанови съдебен акт, с който да отхвърли жалбата и потвърди писмената покана.

От събраните доказателства съдът прие за установено следното от фактическа страна:

Със Заповед № РД-09-626/ 03.09.2015 г. на Директора на РЗОК-Сливеи е назначена тематична финансова проверка на ЛЗ за ПИМП ЕТ „Д.К. Индивидуална практика за първична медицинска помощ", със седалище и адрес на управление: гр.С., ул."В.О.", № …., с месторазположение на лечебното заведение: гр.С. кв. Н. ул."К." № …, по изпълнение па индивидуален договор № 200263/13.02.2015 г. за оказване на извънболнична медицинска помощ. Със заповедта е определено и длъжностното лице на РЗОК – финансов инспектор, което да извърши проверката. Тази заповед е връчена на ЕТ „Д.К. ИППМП“  гр. С. на 24.09.2015 г.

В следствие на проверката бил съставен констативен протокол № РД-13-02-108Ф/24.09.2015 г. от М. С. - финансов инспектор в отдел „ДОКИМПДПАИО” на РЗОК Сливен, в който същата приела, ЕТ „Д.К. ИППМП“ е подписал следните протоколи: Протокол № PC-I 263-1/13.02.2015 г. за определяне на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на медико-диагностичните дейности за първо тримесечие на 2015 г., неразделна част към сключения с НЗОК индивидуален договор № 200263/13.02.2015 г., а на основание заявления от ЕТ „Д.К. ИППМП“  гр. С. са отпуснати допълнително „Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3) и „Направление за медико - диагностична дейност" (бл. МЗ-НЗОК № 4) с: Протокол № PC-I 263-2/11.03.2015 г. и Протокол № PC-I 263-2/ 23.03.2015 г., като лечебното заведение е поело задължението през първото тримесечие на 2015 г. да спазва определени рамки, в които може да назначава определената и възложена в частта , в които може да назначава определените и възложени в Протоколите в частта по т.1 - Брой издавани "Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3) за сметка на бюджета на НЗОК - 349 броя. Към този брой контрольора е прибавил допустимото превишение от 10 % в броя на възложените специализирани медицински дейности (бл. МЗ-НЗОК № 3) за първото тримесечие на 2015 г. в размер на 35 броя, съгласно чл.8, ал.1 и ал.2 от „Правила за реда за определяне на броя на назначените специализирани медицински дейности и стойността на назначените медико-диагностични дейности към договорите с изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ" за 2015 г., приети с Решение № РД-НС-04-8/ 27.01.2015г. на НС на НЗОК и чл.39, ал.3 от ИД № 200263/13.02.2015 г., като по този начин е получен брой от 384 "Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3), които оспорващия може да изразходва през първото тримесечие на 2015 г.

Към така определения брой е добавено и превишението допустимо на основание чл.8, ал.4 от „Правила за реда за определяне на броя на назначените специализирани медицински дейности и стойността на назначените медико-диагностични дейности към договорите с изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ“ за 2015 г. приети с Решение №РД-НС-04-8/27.01.2015г. и чл.39, ал.4 от ИД № 200263/13.02.2015 г. от 15 % за първото тримесечие на 2015 г., което изпълнителя е длъжен да компенсира през второто тримесечие на 2015 г. в размер на 52 броя и контрольора е получил окончателния брой " Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение“ (бл.МЗ-НЗОК №3), които ИМП ЕТ "Д-р Д.К. - ИППМП" може да изразходва за първото тримесечие на 2015 г. т.е.: 384 броя + 52 броя = 436 броя

От направената проверка на "Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение" (бл.МЗ- НЗОК №3) изпълнени и заплатени от НЗОК контрольора е приел, че назначените от ЕТ „Д.К. ИППМП“ брой направления (бл.МЗ-НЗОК №3) за първото тримесечие на 2015 г. са 522 броя. При тези данни контрольора е установил, че за първото тримесечие е налице превишение на определения брой на назначаваните СМД с медицински направления (бл.МЗ-НЗОК № 3) в размер на 86 бр., с което е нанесената щета на бюджета на НЗОК, като преразход на бюджетни средства е в размер на 1634.00 лв. (86 броя * 19.00 лв. = 1634.00 лв.). Този протокол е връчен на оспорващия на 24.09.2015 г.

На 24.09.2015 г. е съставен протокол за неоснователно получени суми № РД-13-02-109Ф, в който са изложени констатациите посочени в констативен протокол № РД-13-02-108Ф от 24.09.2015 г. На 24.09.2015 г. този протокол е връчен на оспорващия. По административната преписка липсват данни против протокола за неоснователно получени суми оспорващия да е представил възражение.

Въз основа на протокола за неоснователно получени суми е издадена Покана за възстановяване на суми, получени без основание изх. № 29-05-122 от 02.10.2015 год. от Директора на РЗОК - Сливен, с която на основание чл. 76а от Закона за здравното осигуряване, оспорващият е поканен в 14 - дневен срок от получаване на поканата, да заплати неправомерно получена сума в размер на 1634,00 лв., представляваща превишение на броя на специализираните медицински дейности (СМД) от изпълнител на медицинска помощ (бл. МЗ-НЗОК № 3) за първо тримесечие на 2015 г.

По делото е назначена съдебно медицинска експертиза от чието заключение става ясно, че за първото тримесечие на 2015 г. оспорващия е издал общ брой 957 направления за назначени специализирани медицински дейности, от които са отчетени и заплатени 750 като тип 1, тип 2, тип 3, тип 4 и тип 9. В справката предоставена от РЗОК-Сливен не е включен изпълнения брой медицински направления, от специалисти по педиатрия, след преглед по повод остро заболяване при деца до 18-год, от които оспорващия е издал 182 броя направления на деца до 18-год. възраст, които могат да се издават от ОПЛ извън определените с протокол бройки. От издадените от оспорващия 318 броя направления за назначени специализирани медицински дейности (за тип 1, тип 2 и тип 4), чийто брой е определени с Протокол № PC-I 263-1/13.02.2015 г., Протокол № PC-I 263-2/11.03.2015 г. и Протокол № PC-I 263-2/23.03.2015 г. към договор № 200263/13.02.2015 г. за първото тримесечие на 2015 г., изпълнени, отчетени и заплатени от НЗОК са 256 направления.

Вещото лице е установило, че всички 522 броя направления посочени в оспорения административен акт, за осъществена СИМП при пациенти през първото тримесечие на 2015 г., са назначени действително от д-р К., но има разминаване между типът на направлението, с което той изпраща пациента и типът, вписан от специалиста в амбулаторния лист и отчетен в НЗОК. След сравняване на данните от „Справка за направленията за периода" ( 01.01.2015 - 31.03.2015), представена от д-р Д.К., изготвена и отпечатана със софтуер за общопрактикуващи лекари „Хипократ GP" и от предоставените от РЗОК-Сливен справка в електронен вариант (въз основа, на която е съставена и таблица за превишен над разрешените надвишения брой „Медицински направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение“ (бл. МЗ-НЗОК № 3), издадени от оспорващия) за изпълнените и отчетени от специалисти, с вписан в издадените от специалистите Амбулаторни листове (бл. МЗ-НЗОК № 1) тип 1, тип 2 и тип 4 направление и заплатени на същите от НЗОК и Справка в електронен вариант за изпълнените, отчетени от специалисти като тип 3 и тип 9, и заплатени на същите от НЗОК, издадени от д-р Д.К. медицински направления, експерта е установил, че :

Тип 1 - ОПЛ разполага с определен с протокол брой на назначаваните СМД съгласно чл. 24, ал. 4, т. 1 от НРД за медицинските дейности за 2015 г.: Издадени са 170 направления от д-р Д.К. (Справка „Хипократ GP"). Според предоставената от РЗОК - Сливен в електронен вариант, справка за изпълнените бл. МЗ-НЗОК № 3, отчетени и заплатени са 139 броя първични прегледи. Разминаване между типа на издадените направления за специализирани медицински дейности от д-р К. и отчетените от специалистите, има при 4 случая от отчетените и заплатени - вписан тип 2, също определени като брой с протокола.

Тип 1 - Издадени от ОПЛ за консултация на ЗОЛ до 18-год. възраст със специалист педиатър, еднократно за всяко остро заболяване (издават се извън определения с протокол брой назначени СМД): Издадени са 182 направления от д-р Д.К. (Справка „Хипократ GP"). В предоставената от РЗОК - Сливен в електронен вариант, справка за изпълнените бл. МЗ-НЗОК № 3, няма отчетен и заплатен превишен брой бл. МЗ-НЗОК № 3.

Тип 2 - ОПЛ разполага с определен с протокол брой на назначаваните СМД съгласно чл.24, ал.4, т.1 от НРД за медицинските дейности за 2015 г.: Издадени са 137 направления от д-р Д.К. (Справка„Хипократ GP"). Според предоставената от РЗОК - Сливен в електронен вариант, справка за изпълнените бл. МЗ-НЗОК № 3, отчетени и заплатени са 127 броя първични прегледи. Разминаване между типа на издадените направления за специализирани медицински дейности от д-р К. и отчетените от специалистите, има при: 54 случая от отчетените и заплатени — с вписан тип 1 (също определен с протокол брой) и 1 брой - вписан като тип 4 (също определен с протокол брой).

Тип 3 - Издават се извън определяния с протокол брой назначени СМД: Издадени са 389 направления от д-р Д.К. (Справка „Хипократ GP"). Според предоставените от РЗОК - Сливен в електронен вариант, справки за изпълнените бл. МЗ-НЗОК № 3, отчетени и заплатени са 324 броя прегледи. От издадените като тип 3 от д-р К. медицински направления, 122 броя са отчетени от специалистите като тип 3. Разминаване между типа на издадените направления за специализирани медицински дейности от д-р К. и отчетените от специалистите, има при: 166 случая от отчетените и заплатени - с вписан тип 1 (брой определян с протокол) и 36 броя - вписан тип 2 (брой определян с протокол).

Тип 4 - ОПЛ разполага с определен с протокол брой на назначаваните СМД съгласно чл. 24, ал. 4, т. 1 от НРД за медицинските дейности за 2015 г.: Издадени са 5 направления от д-р Д.К. (Справка „Хипократ GP"). Според предоставената от РЗОК - Сливен в електронен вариант, справка за изпълнените бл. МЗ-НЗОК № 3, отчетени и заплатени са 3 първични прегледа. Разминаване между типа на издадените направления за специализирани медицински дейности от д-р К. и отчетените от специалистите, има при 1 случай - вписан тип 1 ( определяни като брой с протокола).

Тип 9 - Издават се извън определяния с протокол брой назначени СМД: Издадени са 68 направления от д-р Д.К. (Справка „Хипократ GP"). Според предоставените от РЗОК - Сливен в електронен вариант, справки за изпълнените бл. МЗ-НЗОК № 3, отчетени и заплатени на специалистите са 58 броя прегледи. От издадените като тип 9 от д-р К. медицински направления, 6 броя са отчетени от специалистите като тип 9. Разминаване между типа на издадените направления за специализирани медицински дейности от д-р К. и отчетените от специалистите, има при 52 случая от отчетените и заплатени - с вписан тип 1 (брой определян с протокол).

Отчетени и заплатени от РЗОК са 522 броя прегледи, регистрирани според типа направление вписан от специалистите в амбулаторните листове. При 208 от случаите, типът на направлението е вписан коректно от специалистите в амбулаторния лист. Разминаване има при общо 314 от издадените бл. МЗ-НЗОК № 3.

Горната фактическа обстановка е несъмнена. Същата се установява от събраните по делото доказателства, изявления на страните и изслушаната съдебна експертиза, която като обоснована и компетентно изготвена съдът възприема изцяло..

Въз основа на тази фактическа обстановка съдът направи следните правни изводи:

По допустимостта на жалбата.

По своето естество поканата представлява едностранно властническо волеизявление, което носи белезите на индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21 от АПК. С нея се създава задължение за плащане и се определя способа за изпълнение на задължението, като по този начин се засягат законни интереси на адресата и. Писмената покана по чл.76а, ал.3 от ЗЗО подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс – чл.76а ал.4 от ЗЗО. Оспореният административен акт е връчен на оспорващия на 05.10.2015 г., а жалба е подадена на 16.10.2015 г., от което следва, че е спазен срока по чл.149 ал.1 от АПК.

Разгледана по същество жалбата е основателна.

При преценката на законосъобразността на оспорения  административен акт на основание чл. 168, във връзка с чл. 146 от АПК съдът е длъжен да осъществи проверка, издаден ли е същия от компетентен орган и в съответната форма, спазени ли са процесуалноправните и материалноправните предпоставки за издаването му и съобразен ли е с целта на закона. 

Оспореният индивидуален административен акт е издаден от компетентен орган и в законоустановената форма, на основание чл. 76а ал. 3 от ЗЗО. Той е мотивиран, като изрично са посочени фактическите основания за издаването му - констатираните с протокол за неоснователно получените суми превишения на регулативните стандарти. Така конкретизираните факти са отнесени към посочените правни основания за издаването на акта, а именно - чл. 76а ал. 3 от ЗЗО, чл. 41  от индивидуалния договор и Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико - диагностичните дейности за назначаване от изпълнителите на специализирана извънболнична помощ за 2015 г.. Съгласно чл. 38 от индивидуалния договора, жалбоподателят може да назначава извършването на СМД и МДД по брой или стойност на отделните видове, определени в протокол за определяне на броя и стойността им. На основание чл. 41 от посочения договор жалбоподателят се е задължил да възстанови заплатените средства за МДД и СМД, назначени извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Съгласно чл.41 ал.2 от ИД контролът по изпълнението на броя на определените СМД и стойностите на назначаваните МДД се осъществява по реда на чл. 76а ал. 1 от ЗЗО.

При издаване на оспорения акт не са допуснати съществени нарушения на приложимите процесуалноправни разпоредби. Издаването на обжалваната писмена покана е предшествано от спазване на процедурата по чл. 76а от ЗЗО. Извършена е проверка от контролни органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, съставен е протокол за неоснователно получени суми, връчен на жалбоподателя. Поканата е издадена след изтичане на срока за представяне на възражение по чл.76а ал.3 ЗЗО. В оспорения административен акт са посочени фактическите и правни основания, с оглед изискванията на чл. 59, ал. 2 от АПК. В поканата е посочено, че е констатирано превишение на броя на  СМД извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране, вследствие на което от РЗОК е заплатена претендираната от оспорващия сума.

Оспореният административен акт е издаден въз основа на възложена със заповед на Директорът на РЗОК - Сливен проверката от служител, изпълняващ длъжността "финансов инспектор". Както заповедта за възлагане на проверката, така и съставените документи за резултатите от нея, са били връчени на проверяваното лице, което е присъствало по времето на извършването й и е имало възможност да упражни правото си на защита в пълен обем.

Оспореният административен акт е мотивиран. Съгласно ТР № 16 от 31.03.1975 г. на ВС, ОСГК, мотивите за издаване на акта могат да бъдат изложени и отделно от самия акт в друг документ от преписката. В обстоятелствената част на оспорената писмена покана е отразено, че се издава на база констативен протокол от 24.09.2015 г., в който подробно са установени фактите относно възложения брой СМД за първото тримесечие на 2015 г.

Констатациите в този протокол обаче са опровергани от назначената по делото експертиза. От заключението на вещото лице става ясно, че за първото тримесечие на 2015 г. оспорващия е издал 318 броя "Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3) (за тип 1, тип 2 и тип 4), чийто брой е определени с Протокол № PC-I 263-1/13.02.2015 г., Протокол № PC-I 263-2/11.03.2015 г. и Протокол № PC-I 263-2/23.03.2015 г. към договор № 200263/13.02.2015 г., от които изпълнени, отчетени и заплатени от НЗОК са 256 направления. Действително посочените в оспорения административен акт 522 бр направления са издадени от оспорващия, но обстоятелството, че съществува разлика между издадените и отчетени направления се дължи на неправилно посочване на типа на направление определен от ОПЛ, в амбулаторния лист издаден от специалиста извършил консултацията или провел съвместното лечение. Така от издадени 389 броя "Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3) (за тип 3), чийто брой не е ограничен с протокол към индивидуалния договора, отчетени и заплатени са 324 броя прегледи, от които само 122 броя са отчетени от специалистите като тип 3, а 166 случая от отчетените и заплатени - са вписан с тип 1 и 36 броя – с вписан тип 2 или общо 202 бр. са отчетени от специалистите с тип, за който броя е определен с протокол. По същия начин е констатирано и разминаване относно "Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3) (тип 9), от които издадени са 68 направления от оспорващия, отчетени и заплатени на специалистите са 58 броя прегледи, от които 6 броя са отчетени от специалистите като тип 9, а при 52 случая от отчетените и заплатени - е вписан тип 1 - брой определян с протокол между ОПЛ и НЗОК. Следователно по 254 бр. от направленията издадени от оспорващия с тип, за който няма определен лимит за първо тримесечие на 2015 г. по протоколи към ИД, изпълнителите на "Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3) са посочили тип, който подлежи на лимитиране и с това в НЗОК е постъпила информация за издадените от оспорващия направления, която е различна от действителната. След като този брой неправилно отчетени направления се извади от установените от административния орган 522 бр. направления, остават издадени и заплатени от бюджета на НЗОК 268 бр. "Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3) с тип 1, 2 и 4 за първото тримесечие на 2015 г., които оспорващия реално е издал. В този смисъл жалбоподателя не е надвишил определените му с протоколи № PC-I 263-1/13.02.2015 г., № PC-I 263-2/11.03.2015 г. и № PC-I 263-2/23.03.2015 г. към договор № 200263/13.02.2015 г. лимити на броя назначавани „Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3.

От изложеното става ясно, че оспорената писмена покана е издадена при липса на фактическо основание и в противоречие с материалноправната клауза на чл.41, ал. 1 от ИД № 200263/13.02.2015 г. Ето защо жалбата се явява основателна и оспорения административен акт следва да бъде отменен.

С оглед изхода на правния спор е основателно и искането на оспорващия за присъждане на разноски в размер на 540 лв., от които 50 лв. д.т., 340 лв. адвокатски хонорар и 150 лв. внесен депозит за съдебна експертиза.

Ръководен от изложените съображения,  и на основание чл.172 ал.2 от АПК съдът

 

Р   Е  Ш  И :

 

ОТМЕНЯ Писмена покана изх. № 29-05-122 от 02.10.2015 г. издадена от Директора на РЗОК Сливен, с която на основание чл. 76а от ЗЗО е поканен ЕТ „Д.К. Индивидуална практика за първична медицинска помощ" гр. С., ул.“В. О.“ № …., ЕИК …, да заплати неправомерно получена сума в размер на 1634 лева, представляваща превишение на броя на специализирани медицински дейности (СМД) от изпълнителя на медицинска помощ (бл. МЗ - НЗОК № 3) за първо тримесечие на 2015 г..

ОСЪЖДА Районна здравно осигурителна каса – Сливен да заплати ЕТ „Д.К. Индивидуална практика за първична медицинска помощ" гр. С., ул.“В. О.“ № …., ЕИК …., направени по делото разноски в размер на 540 лв. (петстотин и четиридесет лева.)

Решението подлежи на касационно обжалване в 14- дневен срок от съобщаването му на страните, чрез връчване на препис от същото, пред Върховния Административен съд.

 

 

 

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: