Р Е Ш Е Н И Е 66

гр. Сливен, 18.05.2016  год.

В   И М Е Т О  НА  Н А Р О Д А

 

СЛИВЕНСКИЯТ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, в публичното заседание на двадесет и пети април

през две хиляди и шестнадесета година в състав:

                                   Административен съдия: СЛАВ БАКАЛОВ

при секретаря                                    В.К.                                 и с участието на прокурора                                                                                              като разгледа докладваното   от         съдията                   административно  дело № 387   по описа за 2015 година, за да се произнесе съобрази:

Производството е административно и намира правното си основание в чл. 145 и сл. от АПК.

Образувано е по жалба на ЕТ „Д-р Д.В. ИППМП” гр Сливен против писмена покана изх.№ 29-05-147 от 19.11.2015 г. за възстановяване на суми получени без правно основание на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, с която оспорващата е поканена в 14-дневен срок от получаване на поканата да заплати неправомерно получена от нея сума в размер на 1387 лева, представляваща превишение на броя на специализираните медицински дейности /СМД/ от изпълнителя на медицинска помощ (бл.МЗ-НЗОК №3) за второ тримесечие на 2015 г.

В жалбата се твърди, че издадената писмена покана е незаконосъобразна, издадена в нарушение на материалния закон и в резултат на неправилно тълкуване на разпоредбите на НРД за МД 2015 г. и на сключения между страните индивидуален договор. Счита, че административният акт не съдържа мотиви. Издадена била при неизяснена фактическа обстановка. Не били представени доказателства, че издадените направления са заплатени, както и липсвало доказателства, че допуснатото превишение не е компенсирано в рамките на годината. Моли съда да постанови решение, с което отмени издадената покана изцяло.

В с.з. оспорващият лично и чрез пълномощника адв.Ж.Д., АК Хасково поддържат подадената жалба. Претендира за направените разноски по делото.

Административният орган, чрез представител по пълномощие – ю. Х. Д., счита, че жалбата е неоснователна. Моли съда да постанови съдебен акт, с който да отхвърли жалбата и потвърди писмената покана. Претендира за направените по делото разноски и юрисконсултско възнаграждение.

От събраните доказателства съдът прие за установено следното от фактическа страна:

Със Заповед № РД-09-844/09.11.2015 г. на Директора на РЗОК-Сливен е назначена тематична финансова проверка на ЛЗ за ИМП ЕТ "Д-р Д.В. - индивидуална практика за първична медицинска помощ“ по изпълнението на определения брой назначени специализирани медицински дейности /СМД/ и стойността на назначаваните медико - диагностични дейности /МДД/ за второ тримесечие на 2015 г. в периода от 09.11. до 30.11.2015 г.. Със заповедта е определено и длъжностното лице на РЗОК – финансов инспектор, което да извърши проверката. Тази заповед е връчена на ЕТ „Д-р Д.В. ИППМП“  гр. Сливен на 10.11.2015 г.

В следствие на проверката бил съставен констативен протокол № РД-13-01-151Ф/10.11.2015 г. от С. Д. - финансов инспектор в отдел „ДОКИМПДПАИО” на РЗОК Сливен, в който същата приела, ЕТ „Д-р Д.В. ИППМП“ е подписал следните протоколи: Протокол № PC-II 182-1/31.03.2015 г. за определяне на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на медико-диагностичните дейности за второ тримесечие на 2015 г., неразделна част към сключения с НЗОК индивидуален договор № 200182/13.02.2015 г., а на основание заявления от ЕТ „Д-р Д.В. ИППМП“  гр. Сливен са отпуснати допълнително „Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3) и „Направление за медико - диагностична дейност" (бл. МЗ-НЗОК № 4) с: Протокол № PC-II 182-2/09.06.2015 г., като лечебното заведение е поело задължението през второто тримесечие на 2015 г. да спазва определени рамки, в които може да назначава определената и възложена в частта , в които може да назначава определените и възложени в Протоколите в частта по т.1 - Брой издавани "Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3) за сметка на бюджета на НЗОК - 432 броя. Към този брой контрольора е прибавил допустимото превишение от 10 % в броя на възложените специализирани медицински дейности (бл. МЗ-НЗОК № 3) за второто тримесечие на 2015 г. в размер на 43 броя, съгласно чл.8, ал.1 и ал.2 от „Правила за реда за определяне на броя на назначените специализирани медицински дейности и стойността на назначените медико-диагностични дейности към договорите с изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ" за 2015 г., приети с Решение № РД-НС-04-8/ 27.01.2015 г. на НС на НЗОК и чл.39, ал.3 от ИД № 200182/13.02.2015 г., като по този начин е получен брой от 475 "Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3), които оспорващата може да изразходва през второто тримесечие на 2015 г.

Към така определения брой е добавено и превишението допустимо на основание чл.8, ал.4 от „Правила за реда за определяне на броя на назначените специализирани медицински дейности и стойността на назначените медико-диагностични дейности към договорите с изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ“ за 2015 г. приети с Решение №РД-НС-04-8/27.01.2015г. и чл.39, ал.4 от ИД № 200182/13.02.2015 г. от 15 % за второто тримесечие на 2015 г., което изпълнителя е длъжен да компенсира през трето тримесечие на 2015 г. в размер на 65 броя и контрольора е получил окончателния брой " Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение“ (бл.МЗ-НЗОК №3), които ИМП ЕТ "Д-р Д.В. - ИППМП" може да изразходва за второто тримесечие на 2015 г. т.е.: 475 броя + 65 броя = 540 броя

От направената проверка на "Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение" (бл.МЗ- НЗОК №3) изпълнени и заплатени от НЗОК контрольора е приел, че назначените от ЕТ „Д-р Д.В. ИППМП“ брой направления (бл.МЗ-НЗОК № 3) за второто тримесечие на 2015 г. са 551 броя, към които следва да се прибавят 62 направления – остатък за компенсиране от предходното тримесечие. При тези данни контрольора е установил, че за второто тримесечие е налице превишение на определения брой на назначаваните СМД с медицински направления (бл.МЗ-НЗОК № 3) в размер на 73 бр., с което е нанесената щета на бюджета на НЗОК, като преразход на бюджетни средства е в размер на 1387.00 лв. (73 броя * 19.00 лв. = 1387.00 лв.). Този протокол е връчен на оспорващата на 10.11.2015 г.

На 10.11.2015 г. е съставен протокол за неоснователно получени суми № РД-13-01-152Ф, в който са изложени констатациите посочени в констативен протокол № РД-13-01-151Ф от 10.11.2015 г. На 10.11.2015 г. този протокол е връчен на оспорващата. По административната преписка липсват данни против протокола за неоснователно получени суми оспорващата да е представила възражение.

Въз основа на протокола за неоснователно получени суми е издадена Покана за възстановяване на суми, получени без основание изх. № 29-05-147 от 19.11.2015 год. от Директора на РЗОК - Сливен, с която на основание чл. 76а от Закона за здравното осигуряване, оспорващата е поканена в 14 - дневен срок от получаване на поканата, да заплати неправомерно получена сума в размер на 1387,00 лв., представляваща превишение на броя на специализираните медицински дейности (СМД) от изпълнител на медицинска помощ (бл. МЗ-НЗОК № 3) за второ тримесечие на 2015 г.

По делото е назначена съдебно медицинска експертиза от чието заключение става ясно, че за второто тримесечие на 2015 г. оспорващата е издала общ брой 657 направления за назначени специализирани медицински дейности, от които са отчетени и заплатени 605 като тип 1, тип 2, тип 3, тип 4 и тип 9. В справката предоставена от РЗОК-Сливен не е включен изпълнения брой медицински направления, от специалисти по педиатрия, след преглед по повод остро заболяване при деца до 18-год, от които оспорващата е издала 7 броя направления на деца до 18-год. възраст, които могат да се издават от ОПЛ извън определените с протокол бройки. От издадените от оспорващата 509 броя направления за назначени специализирани медицински дейности /за тип 1, тип 2 и тип 4/, чиито брой е определен с подписаните Протокол № РС-П 182-1/31.03.2015 г. и Протокол № РС-П 182-2/09.06.2015 г. за второто тримесечие на 2015 г., изпълнени, отчетени и заплатени от НЗОК са 471 направления.

Вещото лице е установило, че всички 551 броя направления от таблицата, за осъществена СИМП при пациенти през второто тримесечие на 2015 г., са назначени действително от д-р В., като 4 от тях са назначени през трето тримесечие, но са включени към таблицата за второ тримесечие, а освен това има разминаване между типът на направлението, с което д-р В. изпраща пациента и типът, вписан от специалиста в амбулаторния лист и отчетен в НЗОК. След сравняване на данните от „Справка за направленията за периода", представена от д-р Д.В., изготвена и отпечатана със софтуер за общопрактикуващи лекари „Медик" и от предоставените от РЗОК-Сливен справка в електронен вариант (въз основа, на която е съставена и таблица за превишен над разрешените надвишения брой „Медицински направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение“ (бл. МЗ-НЗОК № 3), издадени от оспорващия) за изпълнените и отчетени от специалисти, с вписан в издадените от специалистите Амбулаторни листове (бл. МЗ-НЗОК № 1) тип 1, тип 2 и тип 4 направление и заплатени на същите от НЗОК и Справка в електронен вариант за изпълнените, отчетени от специалисти като тип 3 и тип 9, и заплатени на същите от НЗОК, издадени от д-р Д.В. медицински направления, експерта е установил, че :

Направления СМД Тип 3 - Издават се извън определяния с протокол брой назначени СМД: Издадени са 140 направления от д-р Д.В. (Справка „Медик") като тип 3, от които 53 броя са отчетени от специалистите като тип 3. Разминаване между типа на издадените направления за специализирани медицински дейности от д-р В. и отчетените от специалистите, има при: 64 случая от отчетените и заплатени - с вписан тип 1 (брой определян с протокол); 8 броя - вписан тип 2 (брой определян с протокол); 1 брой - вписан тип 4 (брой определян с протокол) и 5 - с вписан тип 9 (брой, който не се определя с протокол). От СМД тип 4, за които  ОПЛ разполага с определен с протокол брой на назначаваните СМД съгласно чл. 24, ал. 4, т. 1 от НРД за медицинските дейности за 2015 г. са издадени 95 направления от д-р Д.В. (Справка „Медик"), като разминаване между типа на издадените направления за специализирани медицински дейности от д-р В. и отчетените от специалистите, има при: 8 случая  - вписан тип 1 ( определяни като брой с протокола) и 19 случая - вписан тип 2 (определяни като брой с протокола). Направления тип 9 - издават се извън определяния с протокол брой назначени СМД. Издадено е 1 направление от д-р Д.В. (Справка „Медик"), което е отчетено - с вписан тип 1 (брой определян с протокол) и има разминаване.

Горната фактическа обстановка е несъмнена. Същата се установява от събраните по делото доказателства, изявления на страните и изслушаната съдебна експертиза, която като обоснована и компетентно изготвена съдът възприема изцяло..

Въз основа на тази фактическа обстановка съдът направи следните правни изводи:

По допустимостта на жалбата.

По своето естество поканата представлява едностранно властническо волеизявление, което носи белезите на индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21 от АПК. С нея се създава задължение за плащане и се определя способа за изпълнение на задължението, като по този начин се засягат законни интереси на адресата и. Писмената покана по чл.76а, ал.3 от ЗЗО подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс – чл.76а ал.4 от ЗЗО. Оспореният административен акт е връчен на оспорващата на 20.11.2015 г., а жалба е подадена на 04.12.2015 г., от което следва, че е спазен срока по чл.149 ал.1 от АПК.

Разгледана по същество жалбата е основателна.

При преценката на законосъобразността на оспорения  административен акт на основание чл. 168, във връзка с чл. 146 от АПК съдът е длъжен да осъществи проверка, издаден ли е същия от компетентен орган и в съответната форма, спазени ли са процесуалноправните и материалноправните предпоставки за издаването му и съобразен ли е с целта на закона. 

Оспореният индивидуален административен акт е издаден от компетентен орган и в законоустановената форма, на основание чл. 76а ал. 3 от ЗЗО. Той е мотивиран, като изрично са посочени фактическите основания за издаването му - констатираните с протокол за неоснователно получените суми превишения на регулативните стандарти. Така конкретизираните факти са отнесени към посочените правни основания за издаването на акта, а именно - чл. 76а ал. 3 от ЗЗО, чл. 41  от индивидуалния договор и Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико - диагностичните дейности за назначаване от изпълнителите на специализирана извънболнична помощ за 2015 г.. Съгласно чл. 38 от индивидуалния договора, жалбоподателят може да назначава извършването на СМД и МДД по брой или стойност на отделните видове, определени в протокол за определяне на броя и стойността им. На основание чл. 41 от посочения договор жалбоподателят се е задължил да възстанови заплатените средства за МДД и СМД, назначени извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Съгласно чл.41 ал.2 от ИД контролът по изпълнението на броя на определените СМД и стойностите на назначаваните МДД се осъществява по реда на чл. 76а ал. 1 от ЗЗО.

При издаване на оспорения акт не са допуснати съществени нарушения на приложимите процесуалноправни разпоредби. Издаването на обжалваната писмена покана е предшествано от спазване на процедурата по чл. 76а от ЗЗО. Извършена е проверка от контролни органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, съставен е протокол за неоснователно получени суми, връчен на жалбоподателката. Поканата е издадена след изтичане на срока за представяне на възражение по чл.76а ал.3 ЗЗО. В оспорения административен акт са посочени фактическите и правни основания, с оглед изискванията на чл. 59, ал. 2 от АПК. В поканата е посочено, че е констатирано превишение на броя на СМД извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране, вследствие на което от РЗОК е заплатена претендираната от оспорващата сума.

Оспореният административен акт е издаден въз основа на възложена със заповед на Директорът на РЗОК - Сливен проверката от служител, изпълняващ длъжността "финансов инспектор". Както заповедта за възлагане на проверката, така и съставените документи за резултатите от нея, са били връчени на проверяваното лице, което е присъствало по времето на извършването й и е имало възможност да упражни правото си на защита в пълен обем.

Оспореният административен акт е мотивиран. Съгласно ТР № 16 от 31.03.1975 г. на ВС, ОСГК, мотивите за издаване на акта могат да бъдат изложени и отделно от самия акт в друг документ от преписката. В обстоятелствената част на оспорената писмена покана е отразено, че се издава на база констативен протокол от и протокол за неоснователно получени суми от 10.11.2015 г., в който подробно са установени фактите относно възложения брой СМД за второто тримесечие на 2015 г.

Констатациите в този протокол обаче са опровергани от назначената по делото експертиза. От заключението на вещото лице става ясно, че за второто тримесечие на 2015 г. оспорващата е издала 509 броя направления за назначени специализирани медицински дейности /за тип 1, тип 2 и тип 4/, чиито брой е определен с подписаните Протокол № РС-П 182-1/31.03.2015 г. и Протокол № РС-П 182-2/09.06.2015 г. за второто тримесечие на 2015 г., от които изпълнени, отчетени и заплатени от НЗОК са 471 направления. Вещото лице е установило, че всички 551 броя направления от таблицата, за осъществена СИМП при пациенти през второто тримесечие на 2015 г., са назначени действително от д-р В., но 4 от тях са назначени през трето тримесечие, но са включени към таблицата за второ тримесечие, а освен това има разминаване между типът на направлението, с което д-р В. изпраща пациента и типът, вписан от специалиста в амбулаторния лист и отчетен в НЗОК. Именно на това обстоятелството, се дължи констатираната разлика между издадените и отчетени направления - неправилно посочване на типа на направление определен от ОПЛ, в амбулаторния лист издаден от специалиста извършил консултацията или провел съвместното лечение. Така от издадени 140 направления СМД Тип 3, разминаване между типа на издадените направления за специализирани медицински дейности от д-р В. и отчетените от специалистите, има при: 64 случая от отчетените и заплатени - с вписан тип 1 (брой определян с протокол); 8 броя - вписан тип 2 (брой определян с протокол); 1 брой - вписан тип 4 (брой определян с протокол) и 5 - с вписан тип 9 (брой, който не се определя с протокол). От направления СМД тип 9 - издават се извън определяния с протокол брой назначени СМД. Издадено е 1 направление от д-р Д.В. (Справка „Медик"), което е отчетено - с вписан тип 1 (брой определян с протокол) и има разминаване. Следователно по 74 бр. от направленията издадени от оспорващата с тип, за който няма определен лимит за второ тримесечие на 2015 г. по протоколи към ИД, изпълнителите на "Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3) са посочили тип, който подлежи на лимитиране и с това в НЗОК е постъпила информация за издадените от оспорващия направления, която е различна от действителната. От общия брой 509, издадени като тип 1, 2 и 4, направления от д-р Д.В., според справка от електронната система на РЗОК-Сливен, отчетени и заплатени са 471 броя. В този смисъл жалбоподателката не е надвишила определените и с Протокол № РС-П 182-1/31.03.2015 г. и Протокол № РС-П 182-2/09.06.2015 г.. към договор № 200182/13.02.2015 г. лимити на броя назначавани „Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3.

Действително от заключението на вещото лице и обясненията му в съдебно заседание се установява, че НЗОК е заплатила на специалистите за 547 броя извършени и отчетени прегледи, с вписани от тях в амбулаторните листове като тип 1, тип 2 и тип 4 (без 4 направения издадени през трето тримесечие). След като от този брой се извадят 74 направления от неправилно посочен лимитиран тип, то остават 473 бр. отчетени и заплатени СМД от лимитиран тип. Дори обаче да се приеме, че това е действителния брой издадени от оспорващата направления за СМД, то отново не би бил превишен лимита от 478 броя направления, с които ОПЛ е разполагал през второто тримесечие на 2015 г.

От изложеното става ясно, че оспорената писмена покана е издадена при липса на фактическо основание и в противоречие с материалноправната клауза на чл.41, ал. 1 от ИД № 200182/13.02.2015 г. Ето защо жалбата се явява основателна и оспорения административен акт следва да бъде отменен.

С оглед изхода на правния спор е основателно и искането на оспорващия за присъждане на разноски в размер на 650 лв., от които 50 лв. д.т., 500 лв. адвокатски хонорар и 100 лв. внесен депозит за съдебна експертиза.

Ръководен от изложените съображения,  и на основание чл.172 ал.2 от АПК съдът

 

Р   Е  Ш  И :

 

ОТМЕНЯ Писмена покана изх.№ 29-05-147 от 19.11.2015 г. за възстановяване на суми получени без правно основание на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, с която е поканен ЕТ „Д-р Д.В. - индивидуална практика за първична медицинска помощ" гр. С., ул.“П.“ № , МБАЛ –Сливен, каб…., ЕИК …., в 14-дневен срок от получаване на поканата да заплати неправомерно получена от нея сума в размер на 1387 лева, представляваща превишение на броя на специализираните медицински дейности /СМД/ от изпълнителя на медицинска помощ (бл.МЗ-НЗОК №3) за второ тримесечие на 2015 г.

ОСЪЖДА Районна здравно осигурителна каса – Сливен да заплати ЕТ „Д-р Д.В. - индивидуална практика за първична медицинска помощ" гр. С., ул.“П.“ № …., МБАЛ –Сливен, каб…., ЕИК …., направени по делото разноски в размер на 650 лв. (шестстотин и петдесет лева.)

Решението подлежи на касационно обжалване в 14- дневен срок от съобщаването му на страните, чрез връчване на препис от същото, пред Върховния Административен съд.

 

 

 

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: